УЗД диагностика атипической гиперплазии эндометрия

Введение

Цель кейса: Демонстрация возможностей ультразвуковой диагностики (УЗД) для выявления, дифференциальной диагностики и определения тактики ведения при гиперплазии эндометрия с атипией.

Аудитория: гинекологи, онкогинекологи, специалисты УЗД.

Краткая информация о заболевании:

Гиперплазия эндометрия (ГЭ) — патологическое разрастание слизистой оболочки матки.

Бинарная классификация ВОЗ (2014 г.) выделяет ГЭ без атипии (риск рака ~5%) и ГЭ с атипией (риск рака >27%).

УЗД используется для оценки толщины и структуры эндометрия, что является первичным методом диагностики при аномальных маточных кровотечениях (АМК).

Клиническая история

Пациентка: 58 лет. Период постменопаузы (5 лет).

Жалобы: Кровянистые выделения из половых путей в течение 2 недель (постменопаузальное кровотечение).

Анамнез: Сахарный диабет 2-го типа, ожирение, отсутствие беременностей в анамнезе (факторы риска).

Осмотр: Анемия легкой степени (бледность кожи) как следствие хронической кровопотери.

Проведенные исследования

Лабораторные данные: Уровень гемоглобина снижен (анемия). Гормональный профиль соответствует постменопаузе.

УЗД (трансвагинальное):

Методика:

Трансвагинальное сканирование с высоким разрешением, Цветовое допплеровское картирование (ЦДК). Исследование проведено в любой день из-за постменопаузы.

Результаты:

Маточный эндометрий утолщен диффузно (М-эхо 18 мм) и неоднороден по структуре.

Визуализируются множественные мелкие анэхогенные включения (симптом «швейцарского сыра» в некоторых зонах).

Контуры эндометрия нечеткие, граница с миометрием нарушена.

Умеренный или выраженный хаотичный кровоток в толще эндометрия по ЦДК.

Яичники и регионарные лимфатические узлы без патологических изменений.

Диагностический анализ

УЗ-критерии подозрения на атипическую ГЭ/Рак эндометрия:

Толщина М-эхо > 5 мм в постменопаузе.

Неоднородная эхоструктура с нарушением границы эндометрий/миометрий.

Наличие хаотичного кровотока по допплеру.

Стадирование (предварительное): На основании УЗД невозможно точно дифференцировать атипию от раннего рака, требуется морфологическая верификация.

Клиническое решение

Рекомендовано:

Золотой стандарт: Проведение гистероскопии с раздельным диагностическим выскабливанием (РДВ) полости матки и цервикального канала для получения материала для гистологического исследования.

При подтверждении атипической гиперплазии рекомендована гистерэктомия (удаление матки) из-за высокого риска малигнизации.

Консультация онкогинеколога и эндокринолога.

Выводы

УЗД является важным, но не окончательным методом в диагностике гиперплазии эндометрия.

Клиническая картина (постменопаузальное кровотечение) в сочетании с УЗ-признаками высокого риска требует обязательной инвазивной процедуры (биопсия/РДВ).

Гистологическое исследование — единственный способ подтвердить или исключить атипию и рак эндометрия.

Вопросы

1. Какие ультразвуковые маркеры позволяют заподозрить атипическую гиперплазию или ранний рак эндометрия при диффузном утолщении М-эхо?

Ответ:
Хотя окончательный диагноз ставится только гистологически, сочетание следующих признаков по шкале IETA (International Endometrial Tumor Analysis) повышает вероятность атипии:

Эхоструктура: Неоднородность эндометрия с потерей четкой границы «эндометрий-миометрий» (нарушение целостности гипоэхогенного ободка субэндометриальной зоны).

Васкуляризация (ЦДК): Наличие хаотичного кровотока, появление множественных сосудистых точек или наличие «питающего сосуда» с ветвлением внутри эндометрия (Color score 3–4).

Наличие включений: Обнаружение мелких анэхогенных кистозных включений (симптом «швейцарского сыра») может встречаться и при простой гиперплазии, но в сочетании с солидными гиперэхогенными участками требует исключения атипии.

Жидкость в полости: Наличие серозометры в постменопаузе при утолщенном эндометрии часто сопутствует злокачественным процессам.

2. В чем заключается тактика врача УЗД при выявлении М-эхо 4.5–5 мм у пациентки в постменопаузе без жалоб на кровотечение?

Ответ:
Это дискуссионный вопрос, требующий оценки факторов риска:

Общепринятый порог: Для женщин в постменопаузе без симптомов (без кровотечений) пороговым значением часто считается >11 мм. Однако при наличии жалоб (АМК) порог снижается до >3–4 мм.

Клинический контекст: Если М-эхо составляет 5 мм, но у пациентки есть отягощающие факторы (ожирение, сахарный диабет, прием Тамоксифена в анамнезе или семейный анамнез по раку Линча), врач УЗД должен акцентировать внимание на структуре.

Рекомендация: Если эндометрий однороден и жалоб нет, при М-эхо 5 мм допустимо динамическое наблюдение. Если структура неоднородна или есть хотя бы минимальные жалобы на «мазню» — в заключении необходимо указать на целесообразность морфологической верификации (аспирационная биопсия или гистероскопия).

Дифференциальная диагностика гиперпластических процессов эндометрия

 

Патология

Типичный возраст

Клиническая картина

УЗ-признаки (М-эхо)

Кровоток (ЦДК)

ГЭ без атипии (простая/сложная)

Пременопауза (40–50 лет), реже репродуктивный

Обильные менструации (меноррагии), ациклические кровотечения

Диффузное утолщение, однородная структура, мелкие анэхогенные включения («швейцарский сыр»), четкая граница с миометрием

Умеренный, сосуды распределены равномерно (Color Score 2)

Атипическая ГЭ (предраковое состояние)

Пери- и постменопауза (45–60 лет)

Длительные кровянистые выделения, АМК

Выраженное утолщение, неоднородная эхоструктура, границы с миометрием могут быть нечеткими

Повышенная васкуляризация, сосуды более хаотичны (Color Score 3)

Полип эндометрия

Любой (чаще >35 лет)

Межменструальные мажущие выделения, часто бессимптомно

Очаговое утолщение, четкие контуры, наличие «ножки», иногда кистозные включения внутри полипа

Характерный признак — единичный «питающий» сосуд в основании полипа

Рак эндометрия (Аденокарцинома)

Постменопауза (>55–60 лет)

Кровотечения в постменопаузе, снижение веса

Резкое утолщение (>5 мм в ПМ), неоднородность, нечеткие (инфильтративные) контуры, потеря границы с миометрием

Выраженный хаотичный кровоток, множественные сосудистые точки (Color Score 4)

Субмукозная миома (тип 0-I)

Репродуктивный и пременопауза

Боли, обильные менструации

Округлое образование, деформирующее полость матки, эхогенность ниже, чем у эндометрия

Сосудистая дуга (огибающий сосуд) по периферии узла

           

Тематический план занятия: «Ультразвуковая диагностика гиперпластических процессов эндометрия»

Продолжительность: 80 минут
Форма: Семинар (лекционно-практический)
Цель занятия: Отработать навыки дифференциальной диагностики патологии эндометрия, научить курсантов применять стандартизированную терминологию IETA и определять тактику ведения пациенток в зависимости от репродуктивного статуса.

1. Введение и актуальность проблемы (10 минут)

Статистика: Рост заболеваемости раком эндометрия и гиперплазией в связи с метаболическим синдромом (ожирение, диабет).

Роль УЗД: Скрининг АМК (аномальных маточных кровотечений), мониторинг на фоне гормонозаместительной терапии и приема Тамоксифена.

Сравнение методов: Информативность УЗД vs Пайпель-биопсия vs Гистероскопия.

2. Норма и методология по протоколу IETA (10 минут)

Техника измерения М-эхо: Правильное положение датчика, измерение в сагиттальной плоскости (максимальная толщина).

Циклические изменения: Нормальные показатели в репродуктивном возрасте (фазы цикла) и в постменопаузе (пороги 3–4 мм и 11 мм).

Терминология IETA: Как правильно описывать эхогенность, линию смыкания листков, границы с миометрием и наличие включений.

3. Самостоятельная работа: Анализ патологических состояний (20 минут)

Разбор кейсов (ситуационные задачи):

Кейс 1: Железисто-кистозная гиперплазия (симптом «швейцарского сыра»).

Кейс 2: Дифференциация полипа и локальной гиперплазии (поиск «питающей ножки»).

Кейс 3: Атипическая гиперплазия и рак — когда ставить «подозрение на malign»?

Работа с таблицей дифференциальной диагностики (которую мы составили ранее).

4. Допплерография в гинекологии: Color Score (10 минут)

Оценка васкуляризации: Использование шкалы Color Score (от 1 до 4 баллов).

Паттерны кровотока: Магистральный сосуд (полип) vs хаотичный внутренний кровоток (атипия/рак).

Настройка аппарата: Оптимизация PRF и усиления для визуализации мелких сосудов эндометрия.

5. Практическая часть: Интерпретация и стадирование (20 минут)

Просмотр видеопетель и эхограмм: Курсанты самостоятельно описывают снимки, используя стандартизированные термины.

Дискуссия: «Ловушки» УЗД — когда миома или аденомиоз имитируют гиперплазию.

Алгоритм маршрутизации: Кого отправить на биопсию немедленно, а кого оставить под наблюдением через 3 месяца.

6. Итоги, обсуждение и ответы на вопросы (10 минут)

Check-list для протокола: Обязательные пункты в заключении (размер, структура, допплер, контур).

Современные тренды: Роль 3D-реконструкции и контрастного УЗИ (соногистерография) в диагностике полипов.

Блиц-опрос по пройденному материалу.