Кейс стади - 1
Мальчик 11 дней жизни госпитализируется с жалобами на одышку, утомляемость. Из анамнеза известно, что ребенок от 3-х срочных родов. По Апгар 8/9б. Вес при рождении – 3,74, рост – 53 см. Шум в сердце выслушан на 2 сутки жизни. Одышка с рождения. Находится на грудном вскармливании по требованию. Кормление усваивает. При поступлении Рост = 53 см. Вес = 3.654 кг. Отёков нет. Окраска кожи: бледно-розовая, цианоз носогубного треугольника. Слизистые: бледно-розовые. Лимфатические узлы: не увеличены. Размеры большого родничка 2 X 2 см. Врожденных уродств, дефектов развития нет. Осмотр области сердца и крупных сосудов: сердечный горб. Дрожание систолическое, слева от грудины. ЧД - 60 в мин. Дыхание пуэрильное, проводится во все отделы. Хрипов нет. Верхушечный толчок: слева в 4-5 м/р, разлитой. Аускультация: Тоны сердца ритмичные, 1 тон нормальный, 2 тон усиленный, ЧСС 150 уд/мин. Систолический шум вдоль левого края грудины 4/6. Пульс частота 150, качество и наполнение удовлетворительное, пульсация на верхних и нижних конечностях отчетливая. Систолическое артериальное давление равное на руках и ногах – 90 мм рт.ст.. Печень расположена справа, границы +4 см. Селезенка не пальпируется.
Газ.состав крови (капилляр): рН – 7,46, рСО2 – 28,8 мм рт.ст., рО2 – 63,4 мм рт.ст., SAT O2 – 93%
Рентгенологически: - легочный рисунок усилен, гиперволемия, КТИ – 68%, за счет левого желудочка, левого предсердия, сосудистый пучок расширен.
ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС – 170/мин, ЭОС вправо, PQ – 0,12”, QRS – 0,08”, неполная блокада ПНПГ, QT – 0,24”, признаки комбинированной перегрузки всех отделов сердца.
Задание:
1. Сформулируйте предварительный диагноз.
2. Каковы признаки и степень недостаточности кровообращения?
3. Показана ли медикаментозная терапия в данном случае?
4. Какова тактика лечения и реабилитации пациента?
5. Возможно ли проведение этому ребенку профилактических прививок?
Ответ:
1. Предварительный диагноз
Врожденный порок сердца: дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП), большой, с лево-правым сбросом крови.
Сердечная недостаточность IIА степени. Легочная гипертензия (начальная).
Обоснование:
2. Признаки и степень недостаточности кровообращения
Признаки:
Степень: НК IIА (по классификации Стражеско–Василенко)
Застой преимущественно в малом круге + умеренное увеличение печени без отеков.
3. Показана ли медикаментозная терапия?
Да, показана.
Цель — уменьшение проявлений сердечной недостаточности до хирургической коррекции.
Назначают:
4. Тактика лечения и реабилитации
1. Обязательное подтверждение диагноза:
2. Основная тактика — хирургическая коррекция.
При большом ДМЖП операция показана в первые месяцы жизни (обычно до 3–6 месяцев), при нарастающей СН — раньше.
Возможные варианты:
3. До операции:
4. Реабилитация:
5. Возможность проведения профилактических прививок
В остром периоде при декомпенсации — временный медотвод.
После стабилизации состояния — вакцинация возможна по индивидуальному графику.
Живые вакцины — по показаниям и после консультации кардиолога.
Кейс стади 2
Новорожденная девочка, 14 дней жизни от 1 беременности у матери 33 лет с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом (страдает эндометриозом, кистой левого яичника, бесплодие в анамнезе, ЭКО). Беременность протекала на фоне ОРЗ в 1-м триместре, угроза прерывания во 2 и 3 триместрах, низкого расположение плаценты, анемии. От 1-х преждевременных, оперативные родов двойней на 31-32 нед. тазовое предлежание обоих плодов, частичная отслойка расположенной плаценты. Родилась с оценкой по Апгар 6/6 б, санация ВДП в род. зале, О2-маска. Родилась с весом 970г, ростом 36 см. С 1-х суток жизни нарастание ДН, крепитации над всеми полями легких, переведена на ИВЛ. Получала куросурф, пентаглобин, ингаляции пульмикортом. Выявлен ВПС с гиперволемией МКК. Медикаментозная терапия (индометацином в течение 3-х дней, диуретиками) без эффекта. Госпитализирована в кардиохирургический стационар для хирургического лечения ВПС. Обьективно: кожные покровы бледно-розовые, чистые, Б.Р. 2 X 2 см. Аускультативно дыхание жесткое, ослаблено справа. На полной ИВЛ с ЧД 40/мин. Тоны сердца громкие, ритмичные, ЧСС – 140/мин, систоло-диастолический шум слева от грудины 2/6. АД - 63 / 32 мм рт.ст., печень + 4 см из под края реберной дуги справа. Селезенка не пальпируется. Перистальтика выслушивается.
Задание:
1. Какой ВПС вы предполагаете у ребенка?
2. Корректно ли проводилась медикаментозная терапия на догоспитальном этапе?
3. Какие методы дополнительной диагностики необходимы?
4. Какая правильная хирургическая тактика для данного ребенка (открытая, малоинвазивная или эндоваскулярная операция)?
5. Какая схема реабилитации пациента?
6. Какие специалисты и в какие сроки должны наблюдать ребенка?
Ответы:
1. Какой ВПС предполагается?
Наиболее вероятный диагноз — открытый артериальный проток.
Открытый артериальный проток
Обоснование
Факторы риска:
Клинические признаки:
Очень характерно для гемодинамически значимого ОАП у недоношенных.
2. Корректна ли медикаментозная терапия?
Да, терапия проведена правильно.
Использован стандартный препарат для закрытия протока:
Механизм действия:
Также оправданы:
Но:
❗ у части недоношенных ОАП не закрывается медикаментозно, что и произошло.
3. Методы дополнительной диагностики
Основной метод:
-Эхокардиография
Позволяет определить:
Дополнительно:
- Рентгенография грудной клетки
- ЭКГ
- Газовый состав крови
4. Правильная хирургическая тактика
У данного ребенка:
Поэтому предпочтительный метод:
малоинвазивная операция — клипирование протока
Клипирование открытого артериального протока
Проводится:
Почему не эндоваскулярно?
Эндоваскулярное закрытие:
Эндоваскулярное закрытие открытого артериального протока
обычно возможно:
У глубоко недоношенных применяется редко.
5. Схема реабилитации
В раннем послеоперационном периоде
В отделении выхаживания недоношенных
Бронхолегочная дисплазия
Дальнейшая реабилитация
6. Какие специалисты должны наблюдать ребенка?
Первый год жизни
Обязательное наблюдение:
1. Педиатр
2. Детский кардиолог
схема:
3. Невролог
4. Офтальмолог
(скрининг ретинопатии недоношенных)
Ретинопатия недоношенных
5. Пульмонолог
при наличии БЛД.
Кейс стади 3
Новорожденный мальчик 9 дней жизни экстренно госпитализирован в стационар. Из анамнеза известно, что ребенок родился в срок от матери 29 лет. От 3 беременности, протекавшей на фоне ОРЗ в 1/3, от 3-х срочных самопроизвольных родов. По Апгар 8/9 баллов. Вес при рождении – 4,1 кг, рост – 53 см. При рождении выслушан шум в сердце. На 4 сутки жизни ребенок переведен в отделение патологии новорожденных. Активно сосал, прибавлял в весе. С 6-х суток жизни - ухудшение состояния: отказ от еды, появление одышки. На 8 сутки жизни кожные покровы бледные, с серым оттенком, от еды отказывается, нарастающий акроцианоз. Кислородная проба отрицательная. Переведен в отделение реанимации, где поставлен ЦВК, начата инфузия вазапростана, антибактериальная терапия с положительным эффектом. При поступлении: состояние критическое, Отёки на ногах, на лице, на ногах плотные. Окраска кожи акроцианоз 2+. серость кожных покровов. Пуповинный остаток в скобе. Гнойный двусторонний конъюктивит. Слизистые цианотичные. Лимфатические узлы не изменены. Инфицированная потница в паховой области. Центральный венозный катетер справа в подключичной вене. Размеры большого родничка 3 Х 3 см. Врожденных уродств или дефектов развития нет. Грудная клетка сердечный горб, слева. Легкие, данные перкуссии: притупление справа. ЧД 90 в мин. Дыхание жесткое, справа резко ослаблено. Хрипы проводные. Тоны сердца ритмичные, 1 тон усиленный, 2 тон усиленный, ЧСС 150 уд/мин. Шумы: систолический, интенсивность 2/6, слева от грудины, эпицентр в 3-4 м/р. Частота пульса 150. Пульсация на верхних и нижних конечностях: резко снижена на ногах. Систолическое Артериальное давление: на левой руке - 140, на правой руке - 140, на левой ноге - 40, на правой ноге - 40. Язык чистый. Печень расположена справа, +6 см из под края реберной дуги, плотная. Cелезенка не пальпируется. Стул непереваренный, зеленый. Мочеполовая система сформирована правильно по мужскому типу, отек мошонки. Нервная система сознание резко угнетено, мышечный тонус резко снижен. Рентгенологически: легочный рисунок усилен, образование в переднем средостении справа. корни легких отечны. талия сердца сглажена, кардиомегалия, КТИ 73% за счет левых отделов сердца. Газ состав крови. Капилляр: рН 7,3; рСО2 23,7; АВЕ -13; р02 30,4; Sa 70%. Вена: рН 7,29; рСО2 26,6; АВЕ -12,3; р02 25,3; Sa 40%; лактат 8,4 По ЭХОКГ: ФВ ЛЖ – 46%
Задание:
1. Сформулируйте предварительный диагноз.
2. Каковы осложнения основного заболевания?
3. Какая сопутствующая патология имеет место?
4. Допущены ли какие-то тактические ошибки? Если да, то какие?
5. Ваши дальнейшие действия?
Ответы
(Новорожденный 9 дней, критическое состояние)
1. Предварительный диагноз
Врожденный порок сердца: критическая коарктация аорты (инфантильная, дуктус-зависимая форма).
Острая декомпенсация кровообращения.
Кардиогенный шок.
Метаболический ацидоз.
2. Обоснование диагноза
🔹 Анамнестические данные:
🔹 Клинические признаки:
🔹 Лабораторно:
🔹 Инструментально:
3. Осложнения
4. Тактические ошибки
Поздняя диагностика дуктус-зависимого порока.
Отсутствие раннего ЭхоКГ при выявлении шума в роддоме.
5. Дальнейшая тактика
6. Прогноз
При своевременной операции — благоприятный.
Без лечения — высокая летальность.
Кейс стади 4
Мальчик 2-х дней жизни поступает в стационар по экстренным показаниям. Из анамнеза известно, что ребенок от 2 беременности, протекавшей на фоне угрозы прерывания в 1/3, от 2-х самопроизвольных родов в головном предлежании. По Апгар - 8/9 баллов. При рождении вес = 4.75 кг, рост = 59 см. Через 1 час после рождения отмечается серость кожных покровов, акроцианоз. Признаков дыхательной недостаточности нет. ЧД – 40/мин. Тоны сердца громкие, ЧСС – 134/мин. шумы не выслушиваются. Систолическое АД – 51 мм рт.ст., SAT O2 по монитору 75%. Проба с кислородом отрицательная. Налажена инфузия вазапростана в дозе 0,03 мкг/кг/мин. На фоне инфузионной терапии увеличение сатурации до 82%. Клин.ан. крови: НВ – 222, ЭР – 5,51, ТР – 221, Л-24,9
Задание:
1. Сформулируйте предварительный диагноз?
2. С какими заболеваниями вы будете проводить дифференциальную диагностику?
3. Какие дополнительные методы исследования необходимы?
4. На что следует обратить внимание при проведении ЭХОКГ
5. Каковы возможные осложнения проводимой консервативной терапии?
Ответы
(Новорожденный 2 дня, выраженный цианоз)
1. Предварительный диагноз
Врожденный порок сердца: транспозиция магистральных артерий (ТМА), дуктус-зависимая форма.
Гипоксемия новорожденного.
2. Обоснование диагноза
🔹 Клиника:
🔹 Реакция на простагландин:
🔹 Особенности ТМА:
3. Дифференциальная диагностика
4. Необходимые обследования
5. На что обратить внимание при ЭхоКГ
6. Тактика лечения
7. Осложнения простагландиновой терапии
Кейс стади 5
Доношенный мальчик госпитализирован в 13 дней жизни. Данные анамнеза: родился путем кесарева сечения 7/8 по Апгар от матери 27 лет с активной формой системной красной волчанки, дебютировавшей во время беременности на 5-8 неделе, мать - носительница анти -Ro и анти- LA аутоантител. С 20 недели беременности - брадикардия плода. При рождении состояние тежелое за счет брадикардии 48-60 в мин. На 2 сутки жизни переведен в ГКБ, где установлен диагноз неонатальной волчанки (кардиальная форма), перенесенного кардита с поражением проводящей системы сердца имунного генеза. В крови ребенка определяются материнские аутоантитела в высоком титре (anti-SS-A (Ro) > 200, anti-SS-B (La) > 195), в том числе на среде Hep-2 (1:640sp). ПЦР - ВПГ 1 и 2 и ЦМВ не обнаружены. По результатам суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру - узловой ритм 48-67 в мин. При поступлении рост 52 см, вес 2.9 кг. Отёков нет. Окраска кожи: бледная, 'мраморная', периоральный и периорбитальный цианоз. Лимфатические узлы: не увеличены. Размеры большого родничка 3 X 3 см. Степень гипотрофии 1-2. Врожденных уродств, дефектов развития нет. Грудная клетка: правильной формы. Над всеми полями легких ясный легочный звук. ЧД 48 в мин. Дыхание пуэрильное, проодится во все отделы. Хрипов нет. Верхушечный толчок: слева разлитой. Аускультация: Тоны сердца ритмичные, 1 тон нормальный, 2 тон нормальный, ЧСС 50 уд/мин. Выслушивается систолический шум слева от грудины 2/6. ЧСС – 50/мин, качество и наполнение удовлетворительное, пульсация на верхних и нижних конечностях равномерная. АД (систолическое) на руках и ногах – 65мм рт.ст., Печень расположена справа, границы +3 см из-под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Клин.ан. мочи: Цвет соломенный; прозрачная; Отн. плотность 1000 ед.; Реакция слабо кислая; Эпителий плоский единичный; Лейкоциты 0-1 в п/з; Бактерии значительное количество. Б/х ан. Крови: Белок общий 52 г/л; Альбумин 30 г/л; Мочевина 5,5 ммоль/л; Креатинин 27,05 мкмоль/л; Билирубин общий 12,27 мкмоль/л; Билирубин прямой 3,8 мкмоль/л; АСТ - 30 Е/л; АЛТ 22 Е/л; Натрий 133 ммоль/л; Калий 5,9 ммоль/л. Газ состав крови (капилляр): рН 7,48б рСО2 29 ммртст, АВЕ - 0,4 ммоль/л, р 02 50 ммртст, Sa 02 92,8%. Клин. ан. Крови: Гемоглобин 155 г/л, Эритроциты 4,19 10^12/л, Гематокрит 46,2% Тромбоциты 595 10^9/л Лейкоциты 15,6 10^9/л: п/я 1%, с/я 53%, эоз 1%, лимф 28%, мон 17%. По ЭХОКГ: ЛЖ увеличен: КСР 1,0, КДР 2,2 ФВ 50-54%. ЛП увеличено. МК 11,5 (норма 10), створки тонкие. Ао клапан - 9 мм (норма 6,5), клапан 3-х створчатый, створки тонкие, рег 1+, ГСД 14 ммртст. Восх АО расширена до 16,5 мм. Дуга и перешеек не сужены. ПП и ПЖ увеличены. ФВПЖ 50%. ТК - ФК 14 (норма 12), створки тонкие, рег 1+. ЛА расширена - ствол 12 мм. МПС 5 мм, сброс ЛП-ПП. Данных за ОАП нет. Задание:
1. Сформулируйте предварительный диагноз.
2. Какова причина заболевания у ребенка? Назовите меры профилактики.
3. Какова дальнейшая тактика?
4. Какие лабораторные показатели выходят за пределы нормальных значений у данного пациента?
5. Есть ли у этого ребенка показания для имплантации постоянного электрокардиостимулятора? Если есть, то какие и в какие сроки показано выполнение этой операции?
Ответы:
1. **Предварительный диагноз**:
Неонатальная волчанка в кардиальной форме (системная красная волчанка материи), вторичный кардит с поражением проводящей системы сердца у новорожденного (брадикардия, узловой ритм).
2. **Причина заболевания у ребенка**:
Заболевание обусловлено наличием материнских аутоантител (anti-Ro и anti-La), которые пересекают плацентарный барьер и вызывают патологические изменения у плода, что приводит к неонатальной волчанке. Меры профилактики включают: тщательную предродовую оценку состояния матерей с аутоиммунными заболеваниями, мониторинг за состоянием плода в течение беременности, особенно на стадии появления признаков, указывающих на риск развития сердечно-сосудистых заболеваний у новорожденного.
3. **Дальнейшая тактика**:
- Проведение мониторинга состояния сердца и анализа ЭКГ для оценки проводимости и ритма.
- Лечение брадикардии с использованием медикаментов (в зависимости от тяжести состояния).
- Назначение кортикостероидной терапии для уменьшения воспаления.
- Постоянное наблюдение кардиолога и неонатолога, а также физическое развитие ребенка.
- Оценка необходимости в дальнейшем лечении, в том числе возможное хирургическое вмешательство (например, установка ЭКС).
4. **Лабораторные показатели, выходящие за пределы нормальных значений**:
- Брадикардия (ЧСС 50 уд/мин).
- Повышенные титры аутоантител (anti-SS-A (Ro) > 200, anti-SS-B (La) > 195).
- Лейкоцитоз (15,6 10^9/л) с изменённой лейкоцитарной формулой.
- Низкий уровень натрия (133 ммоль/л).
- Повышенный уровень калия (5,9 ммоль/л).
- Степень гипотрофии.
- Увеличенные размеры сердца (конкретные размеры указаны в ЭХОКГ).
5. **Показания для имплантации постоянного электрокардиостимулятора**:
Да, есть показания. Показания включают: выраженная брадикардия (ЧСС менее 60 уд/мин), узловой ритм, который может привести к серьезным нарушениям гемодинамики. Операцию стоит проводить в кратчайшие сроки, особенно если критерии брадикардии сохраняются (ЧСС менее 60 уд/мин), или существуют другие симптомы, указывающие на недостаточный сердечный выброс и риск развития сердечной недостаточности. Это может быть решение, принятое в течение нескольких дней после стационарного наблюдения и терапии.
Кейс стади 6
Кирилл Р., 1г. 4мес. поступил в отделение с жалобами на рвоту, боли в животе, значительное снижение аппетита, потерю в массе тела на 2 кг в течение последних 2-х месяцев. Из анамнеза известно, что мальчик от второй беременности и родов, протекавших физиологически. Развивался соответственно возрасту. Ходит с 9 мес., в массе тела прибавлял хорошо. В возрасте 1г. 2мес. перенес ОРВИ, заболевание сопровождалось умеренно выраженными катаральными явлениями в течение 5 дней (насморк, кашель), в это же время отмечался жидкий стул, рвота, температура тела 37,2-37,50С. С этого времени мальчик стал вялым, уставал ходить. Беспокоил влажный кашель, преимущественно по ночам. Значительно снизился аппетит. Участковым педиатром состояние расценено как астенический синдром после перенесенного заболевания. В общем анализе крови, сделанном в поликлинике: Нв -100 г/л, эр. -3,0х1012/л, лейк. 6,4х109/л, п/я-5%,с/я-47%, л.-43%, э.-2%, м.-3%, СОЭ-11 мм/час. Был госпитализирован с диагнозом «Железодефицитная анемия». Накануне поступления состояние резко ухудшилось: был крайне беспокоен, отмечалась повторная рвота, появились отеки на ногах. При поступлении состояние тяжелое. Выражена вялость, адинамия, аппетит отсутствует. Кожа бледная, цианоз носогубного треугольника, на голенях – отеки. В легких дыхание жесткое, в нижних отделах выслушиваются крепитирующие хрипы. ЧДД - 60 в мин. Границы относительной сердечной тупости расширено влево до передней аксиллярной линии. Тоны сердца глухие, выслушивается систолический шум на верхушке, ЧСС -160 в мин. Печень +7 см по правой средне ключичной линии, селезенка +2 см. Диурез снижен. Стул оформленный. Клинический анализ крови: Нв - 100 г/л, эр. - 3,0х10^12/л, лейк. - 6,3х10^9/л, п/я-2%, с/я-48%, л.-40%, э.-2%, м.-8%, СОЭ-10 мм/час. Клинический анализ мочи: без патологии.
Задание:
1. Какой предварительный диагноз может быть поставлен ребенку?
2. Назовите наиболее вероятные этиологические факторы.
3. Составьте план дополнительного обследования.
4. Чем можно объяснить увеличение печени и отеки на ногах?
5. Назовите основные принцины лечения и реабилитации.
Ответы:
1. **Предварительный диагноз:**
Учитывая представленные данные, можно заподозрить "Сердечную недостаточность на фоне железодефицитной анемии, возможно с сопутствующей инфекцией".
2. **Наиболее вероятные этиологические факторы:**
- Железодефицитная анемия может быть вызвана недостаточным поступлением железа в организм (недостаточная диета) или потерей крови (например, из-за скрытых заболеваний ЖКТ).
- Возможна инфекция, вызвавшая острые респираторные симптомы и неспецифические проявления со стороны ЖКТ (рвота, понос).
- Астенический синдром мог быть спровоцирован перенесенной инфекцией (ОРВИ), что могло повлиять на общее состояние ребенка и уровень его иммунитета.
3. **План дополнительного обследования:**
- Общий анализ крови с подсчетом ретикулоцитов для оценки регенераторной способности костного мозга.
- Определение уровней железа в сыворотке крови (фери-тин, трансферрин, общая железосвязывающая способность).
- Ультразвуковое исследование органов брюшной полости для оценки состояния печени, селезенки, а также проверки на наличие других заболеваний.
- Анализ кала на скрытую кровь для исключения желудочно-кишечного кровотечения.
- ЭКГ и ЭхоКГ для оценки сердечно-сосудистой системы и выявления признаков сердечно-сосудистой недостаточности.
- Биохимический анализ крови для оценки функционального состояния почек и печени (активность АЛТ, АСТ, билирубин).
4. **Увеличение печени и отеки на ногах:**
- Увеличение печени (гепатомегалия) может объясняться задержкой жидкости в организме на фоне сердечно-сосудистой недостаточности и анемии.
- Отеки на ногах могут быть связаны с сердечной недостаточностью (статическая гемодинамика и недостаточная перфузия), а также с возможной гипопротеинемией, если уровень белка в сыворотке крови снижен.
5. **Основные принципы лечения и реабилитации:**
- Восстановление нормального уровня железа в организме с использованием железосодержащих препаратов (перорально или парентерально, в зависимости от тяжести состояния).
- Введение диеты, богатой железом и витаминами (особенно витамином С для улучшения всасывания железа).
- Лечение сердечно-сосудистой недостаточности (может включать препараты, улучшающие сердечную функцию и диуретики для снятия отеков).
- Поддерживающая терапия для предотвращения инфекций, продвижение правильного питания для улучшения общего состояния.
- Психологическая поддержка и реабилитационные мероприятия, направленные на восстановление активной жизнедеятельности ребенка, улучшение его физического состояния и адаптации.
Кейс стади 7
Арсен Ц. 1 г. 2 мес. Поступил в отделение с жалобами на снижение аппетита, рвоту, потерю в массе тела, влажный кашель. Из анамнеза известно, что до 1 года ребенок рос и развивался соответственно возрасту, самостоятельно ходит с 10 мес. В возрасте 11,5 мес. перенес ОРВИ с подъемом температуры до субфебрильных цифр, катаральными явлениями, абдоминальным синдромом (боли в животе, жидкий стул). Указанные изменения сохранялись в течение 7 дней. Лечился на дому. Через 2 недели после выздоровления родители отметили, что ребенок стал капризным, появилась бледность кожных покровов. Температура не повышалась. Данная симптоматика расценивалась как проявление железодефицитной анемии и ребенок получал лечение мальтофером в домашних условиях. Несмотря на проводимую терапию состояние ухудшалось: появились симптомы беспокойства и кашля в ночные часы, рвота, усилилась бледность кожных покровов, резко снизился аппетит. Ребенок госпитализирован для обследования, уточнения диагноза и лечения. При поступлении состояние тяжелое. Ребенок вялый, неохотно вступает в контакт, покашливает. Кожные покровы бледные с сероватым оттенком, периоральный цианоз. ЧДД - 44 в мин. Перкуторный звук над легкими ясный, легочный. В легких выслушивается крепитация в нижних отделах по задней поверхности. Область сердца визуально не изменена. Границы относительной сердечной тупости расширены влево до передней аксиллярной линии. ЧСС - 140 в мин. Отмечается значительное приглушение 1 тона сердца в области верхушки. На верхушке выслушивается систолический шум средней интенсивности, связанный с 1 тоном, занимающий 1/3 систолы. Выслушивается «ритм галопа». Во время осмотра отмечалась неоднократная рвота. Живот при осмотре мягкий. Печень +6 см по правой средне-ключичной линии. Пальпируется край селезенки. Видимых отеков нет. Мочеиспускание свободное, б/б.
Клинический анализ крови: Нв - 110 г/л, эр. - 4,0х1012/л, лейк. - 5,3х109/л, п/я-2%, с/я-56%, л.-36%, м.-8%, СОЭ-10 мм/час.
ЭКГ: синусовая тахикардия с ЧСС-140 в 1 минуту. Низковольтажная ЭКГ. Нормальное положение электрической оси сердца. Признаки нагрузки на левое предсердие и увеличения левого желудочка. Депрессия сегмента и инверсия зубца Т в I, II, аVL, V5, V6. Единичные экстрасистолы с широким комплексом QRS.
Рентгенография грудной клетки в прямой проекции: легочный рисунок усилен. КТИ-70%.
Д-ЭХО-КГ: увеличение полости левого желудочка и левого предсердия. Регургитация на митральном клапане 1,5+. Фракция выброса левого желудочка -40%.
Задание:
1. Обоснуйте и сформулируйте наиболее вероятный диагноз.
2. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?
3. Какие еще дополнительные обследования следует назначить пациенту?
4. Какая терапия может быть назначена по результатам проведенного дополнительного обследования?
5. Чем обусловлен шум над областью сердца.
Ответы:
1) Наиболее вероятный диагноз (обоснование)
2) С чем следует проводить дифференциальную диагностику
3) Какие ещё дополнительные обследования следует назначить
4) Какая терапия может быть назначена по результатам дополнительного обследования
5) Чем обусловлен шум над областью сердца
Кейс стади 8
Артем Г., 1 мес. Мальчик поступил в кардиологическое отделение переводом из отделения патологии новорожденных для кардиологического обследования и подбора терапии. Из анамнеза известно, что ребенок от 4 беременности (3 предыдущих беременности заканчивались родами мальчиков, которые умирали на первом году жизни от сердечной недостаточности). Беременность протекала физиологически. УЗИ сердца плода во время беременности выявило патологию со стороны сердца в виде гипертрофии миокарда. Роды самостоятельные, срочные. Масса тела при рождении - 2900 г, длина - 50 см. Закричал сразу. С рождения выслушан систолический шум над областью сердца. Для обследования ребенок переведен в отделение патологии новорожденных, где находился в течение месяца и откуда переведен в кардиологическое отделение с диагнозом: врожденный кардит. Генеалогический анамнез. Родители мальчика здоровы. Два дяди пробанда по отцовской линии умерли в раннем детстве. При осмотре: состояние мальчика достаточно тяжелое. Кожные покровы чистые, обычной окраски. Цианоз носогубного треугольника. Выражена деформация грудной клетки по типу «сердечного горба». ЧДД - 72 в мин., втяжение яремной ямки, межреберных промежутков. Дыхание жесткое, на глубоком вдохе выслушивается рассеянная крепитация. ЧСС - 160 в мин. Границы относительной сердечной тупости расширены влево до передней аксиллярной линии. Тоны сердца акцентуированы, выслушивается грубый систолический шум с эпицентром в точке Боткина-Эрба. Пульсация периферических сосудов удовлетворительная. Живот мягкий, б/б Печень +5,0 см по правой средне-ключичной линии. Селезенка не пальпируется. Отеков нет. Результаты обследования: Клинический анализ крови: Нв - 130 г/л, эр. - 4,0х1012/л, лейк. - 8,3х109/л, п/я-4%, с/я-40%, л.-49%, э.- 3 м.-4%, СОЭ-9 мм/час.
ЭКГ: синусовая тахикардия с ЧСС - 152 в 1 минуту. Нормальное положение электрической оси сердца. Признаки нагрузки на левое предсердие и гипертрофии левого желудочка. Депрессия сегмента и инверсия зубца Т в I, II, аVL, V5, V6. Удлинение электрической систолы желудочков (интервал QT - 0,36 сек.)
Д-ЭХО-КГ: полость левого желудочка уменьшена. Отмечается выраженная гипертрофия миокарда межжелудочковой перегородки и в меньшей степени задней стенки левого желудочка. ТМ МЖП (диастола) - 16 мм (норма до 6 мм); ТМ ЗСЛЖ (диастола) - 10 мм (норма до 6 мм); градиент ЛЖ/аорта – 70 мм рт.ст. ФВ ЛЖ - 80%. Регургитация на митральном клапане 1+. Данных за ВПС нет.
Задание:
1. Обоснуйте и сформулируйте наиболее вероятный диагноз.
2. Проведите дифференциальную диагностику.
3. Какие дополнительные обследования следует назначить пациенту?
4. Какие изменения могут быть получены в результате проведенного дополнительного обследования?
5. Какая группа лекарственных препаратов наиболее показана ребенку в данном случае?
6. Чем обусловлен шум над областью сердца?
7. Возможные исходы.
Ответы:
(Мальчик 1 месяц, семейная отягощенность)
1. Предварительный диагноз
Первичная гипертрофическая кардиомиопатия (обструктивная форма), семейный тип.
Хроническая сердечная недостаточность IIА стадии.
2. Обоснование
🔹 Генеалогический анамнез:
(подозрение на аутосомно-доминантный тип наследования)
🔹 ЭхоКГ:
→ Классическая картина обструктивной формы ГКМП.
🔹 ЭКГ:
3. Дифференциальная диагностика
4. Дополнительное обследование
5. Лечение
Препараты выбора:
Противопоказаны:
6. Причина шума
Субаортальная обструкция выносящего тракта ЛЖ вследствие асимметричной гипертрофии МЖП.
7. Возможные исходы
Кейс стади 9
Сережа С., 7 дней переведен из родильного дома в отделение патологии новорожденных на 5 сутки жизни с подозрением на врожденный порок сердца в связи с выслушанным на 2 сутки жизни систолическим шумом над областью сердца. Из анамнеза известно, что ребенок от 4 беременности (1 беременность закончилась родами, ребенок 7 лет здоров; 2, 3 бер. – самопроизвольный выкидыш). Мать ребенка страдает сахарным диабетом 1 типа, наблюдается эндокринологом. Во время настоящей беременности положенную диету соблюдала нерегулярно, уровень гликемии достигал 12 ммоль/л. В связи с наличием крупного плода, что было выявлено при УЗИ, на 38 неделе гестации произведено родоразрешение путем операции «Кесарево сечение». Масса тела при рождении: 4800 г, длина 58 см, оценка по Апгар 7/8 баллов. Закричал после отсасывания слизи и респираторной поддержки в виде дачи кислорода через носовые канюли. Двигательная активность и мышечный тонус снижены. На 2 сутки жизни отмечен цианоз носогубного треугольника, стал выслушиваться систолический шум средней интенсивности вдоль левого края грудины, ЧДД - 60 в мин., ЧСС - 144 в мин. В легких хрипы не выслушиваются. Печень + 2 см из-под края реберной дуги, селезенка не пальпируется, отеков нет. Пульсация периферических сосудов удовлетворительная. Результаты обследования: Клинический анализ крови: Нв - 140 г/л, эр. - 4,5х1012/л, лейк. - 7,3х109/л, п/я-5%, с/я-60%, л.-30%, э-2%, м.-3%, СОЭ-5 мм/час.
Биохимический анализ крови: глюкоза - 2,1 ммол/л, СРБ – отр.
ЭКГ: синусовая тахикардия с ЧСС - 140 в 1 минуту. Нормальное положение электрической оси сердца. Признаки увеличения левого желудочка. Депрессия сегмента и инверсия зубца Т в I, II, аVL, V5, V6. Д-ЭХО-КГ: полость левого желудочка значительно уменьшена. Отмечается значительное утолщение миокарда задней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки (толщина миокарда МЖП – 14 мм, толщина миокарда задней стенки левого желудочка – 12 мм). Градиент давления ЛЖ/Аорта – 37 мм рт. ст. Регургитация на митральном клапане 1,0+. Фракция выброса левого желудочка -70%. Диастолическая функция миокарда левого желудочка нарушена. Данных за ВПС не найдено.
Задание:
1. Обоснуйте и сформулируйте наиболее вероятный диагноз.
2. Каков патогенез данного заболевания?
3. Проведите дифференциальную диагностику.
4. Нуждается ли ребенок в дополнительном обследовании? Составьте его план. 5. Составьте план лечения.
6.Какая группа лекарственных препаратов наиболее показана ребенку в данном случае? Показан ли ребенку дигоксин?
7. Возможные исходы.
Ответы:
(Новорожденный от матери с СД 1 типа)
1. Предварительный диагноз
Гипертрофическая кардиомиопатия новорожденного (диабетическая кардиомиопатия).
Диастолическая дисфункция ЛЖ.
2. Обоснование
🔹 Анамнез:
🔹 ЭхоКГ:
→ Типичная картина гиперинсулинемической гипертрофии миокарда.
3. Патогенез
Материнская гипергликемия → гиперинсулинизм плода →
анаболический эффект инсулина → гипертрофия миокарда (особенно МЖП).
4. Дифференциальная диагностика
5. План дополнительного обследования
6. Лечение
Основная группа препаратов:
β-блокаторы (пропранолол)
Не показан:
Дигоксин (может усилить обструкцию).
7. Прогноз
В большинстве случаев — обратимое состояние.
Регресс гипертрофии к 6–12 месяцам жизни при компенсации углеводного обмена.
Кейс- стади 10
Мальчик К. 11 месяцев на приме у участкового врача с жалобами на отставание в физическом развитии (масса тела 7,0 кг), появление одышки и периорального цианоза при физическом или эмоциональном напряжении.
Из анамнеза известно, что недостаточная прибавка в массе тела отмечается с
двухмесячного возраста, при кормлении отмечалась быстрая утомляемость вплоть до отказа от груди. Бронхитами и пневмониями не болел.
При осмотре: кожные покровы с цианотичным оттенком, периферический цианоз, симптом «барабанных палочек» и «часовых стекол». Область сердца визуально не изменена, границы относительной сердечной тупости: левая – по левой средне- ключичной линии, правая – по правой парастернальной линии, верхняя – II межреберье. Тоны сердца звучные. ЧСС – 140 ударов в минуту. Вдоль левого края грудины выслушивается систолический шум жесткого тембра, II тон ослаблен во втором межреберье слева. В легких пуэрильное дыхание, хрипов нет. ЧД – 40 в 1 минуту. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1,5 см, селезёнка не пальпируется.
Дополнительные данные исследования по cito:
Общий анализ крови: гематокрит – 49% (норма — 31-47%), гемоглобин – 170 г/л, эритроциты – 5,4*1012/л, цветной показатель – 0,91, лейкоциты – 6,18*109/л, палочкоядерные нейтрофилы — 3%, сегментоядерные нейтрофилы — 30%, эозинофилы -1%, лимфоциты — 60%, моноциты — 6%, СОЭ – 2 мм/час.
Общий анализ мочи: цвет – светло-жёлтый, удельный вес – 1004, белок –
отсутствует, глюкоза – нет, эпителий плоский – немного, лейкоциты – 0-1 в поле зрения, эритроциты – нет, цилиндры – нет, слизь – нет.
Вопросы:
1.Сформулируйте предварительный диагноз.
2. Обеднение какого круга кровообращения характерно для данных пороков сердца.
3. Составьте план дополнительного обследования пациента до госпитализации.
4. Какие изменения возможны на рентгенограмме?
5. Необходимо ли назначение сердечных гликозидов у данного больного до осмотра кардиолога?
Ответы:
Кейс-стади 11
Подросток 15 лет обратился к врачу с жалобами на
головные боли, чаще после занятий в школе.
Анамнез заболевания: данные жалобы появились около 3 месяцев назад, за
медицинской помощью не обращался. На профосмотре в школе выявили повышение АД до 150/80 мм рт. ст.
Рекомендована консультация детского врача-кардиолога, на приёме выявлено повышение АД до 140/80 мм рт. ст., рекомендовано соблюдать режим дня, снизить физическую и умственную нагрузку, контроль за АД и явка через 10 дней. В течение 10 дней родители измеряли АД утром и вечером. По утрам АД было в норме – в среднем 120/70 мм рт. ст. По вечерам отмечалось повышение АД до 140-150/80 мм рт. ст. На втором приёме врача-педиатра участкового через 10 дней АД вновь 140/80 мм рт. ст. (95-й процентиль АД для данного пола, возраста и роста составляет 133 мм. рт. ст.). Рекомендовано провести обследование.
Из анамнеза жизни известно, что ребёнок рос и развивался соответственно
возрасту, привит по календарю прививок, редко болел ОРВИ. За последний год вырос на 15 см, появилась неустойчивость настроения, конфликты со сверстниками, повышенная потливость, стал уставать от школьных нагрузок.
Гуляет мало, предпочитает играть в компьютерные игры, нарушился сон. В течение последнего года курит по 1-2 сигареты в день. У отца гипертоническая болезнь с 45 лет.
При осмотре. Кожные покровы обычной окраски, выражена потливость, угревая сыпь на лице и спине, красный стойкий дермографизм, хорошо развиты вторичные половые признаки.
Подкожный жировой слой развит удовлетворительно, распределён равномерно. Рост 178 см, масса тела 63 кг. Лимфатические узлы не увеличены. В лёгких перкуторный звук лёгочный, дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 18 в 1 минуту. Границы относительной сердечной тупости: правая – по правому краю грудины, верхняя — III межреберье, левая – на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии. Тоны сердца звучные, ритмичные, ЧСС 90 в 1 минуту, шумы не выслушиваются. Среднее АД по результатам 3 измерений — АД 150/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, печень по краю рёберной дуги. Стул оформленный, диурез в норме.
Общий анализ крови: гемоглобин — 142 г/л, эритроциты — 4,8*1012/л, тромбоциты —
300?109/л, лейкоциты – 6,3*109/л, палочкоядерные нейтрофилы — 2%,
сегментоядерные нейтрофилы — 67%, эозинофилы — 1%, лимфоциты — 24%,
моноциты — 6%, СОЭ — 5 мм/час.
Общий анализ мочи:
удельный вес — 1030, белка, сахара нет, лейкоциты – 0-1 в поле зрения.
ЭКГ – вариант возрастной нормы. ЭХОКГ – структурных изменений не выявлено.
Вопросы:
1.Предположите наиболее вероятный диагноз.
2.Обоснуйте, поставленный Вами диагноз.
3.Составьте план дополнительного обследования пациента.
4.Назначьте подростку лечение.
5. Подросток не выполнял рекомендации по лечению и через 2 недели. На
последнем уроке в школе пожаловался на резкое ухудшение состояния:
головокружение, головная боль. Мальчика отвели в медицинский кабинет,
школьный врач измерил АД 180/96 мм рт. ст., отмечалась бледность кожи, озноб,тошнота, однократно рвота съеденной пищей. Ваша тактика оказания помощи как врача?
Ответы:
### 1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
**Вероятный диагноз: Изолированная артериальная гипертензия (АГ) у подростка.**
### 2. Обоснуйте, поставленный Вами диагноз.
- **Возраст и пол**: Подростковый возраст (15 лет) является периодом, когда могут проявляться такие состояния как артериальная гипертензия.
- **Повышение АД**: Повышение артериального давления до 150/80 мм рт. ст. как в условиях кабинета врача, так и при обязательных измерениях, указывает на наличие артериальной гипертензии.
- **Сопутствующие факторы**: Наблюдаются изменения в поведении подростка (повышенная потливость, неустойчивость настроения, нарушения сна и утомляемость), что может быть связано с психосоциальными стрессами и образованием вредных привычек (курение, злоупотребление компьютерными играми).
- **Семейный анамнез**: Наличие гипертонической болезни у отца указывает на предрасположенность к гипертензии.
### 3. Составьте план дополнительного обследования пациента.
1. **Обследование уровня физической активности и образа жизни**:
- Консультация врача-психотерапевта или психолога.
- Оценка времени, проводимого за компьютером, и уровня физической активности.
2. **Лабораторные исследования**:
- Анализ крови на электролиты (калий, натрий, кретинин).
- Анализ на уровень глюкозы в крови из-за возможного стресса и нарушения обмена веществ.
- Анализ крови на тиреоидные гормоны (ТТГ и свободный Т4), чтобы исключить гипертиреоз.
3. **Инструментальные исследования**:
- Холтеровское мониторирование артериального давления (24-часовое измерение давления).
- Повторное ультразвуковое исследование сердца (ЭХОКГ).
### 4. Назначьте подростку лечение.
1. **Немедикаментозное лечение**:
- Изменение образа жизни: увеличение физической активности (прогулки, спорт), улучшение режима сна.
- Снижение стресса: работа с психологом по методам управления стрессом.
- Изменение диеты: ограничение солей, увеличение потребления фруктов и овощей.
2. **Фармакологическое лечение** (при необходимости, после дополнительных исследований):
- Можно рассмотреть назначение ингибиторов АПФ или блокаторов кальциевых каналов при подтверждении наличия гипертензии.
###5. Подросток не выполнял рекомендации по лечению и через 2 недели…
**Тактика оказания помощи:**
1. **Первичная оценка состояния**:
- Оценить уровень сознания, стабильность вегетативной системы (чистота дыхания и пульса).
- Контроль артериального давления на обеих руках.
2. **Экстренная помощь**:
- Уложить пациента в комфортное горизонтальное положение, при необходимости,
- Обеспечить доступ свежего воздуха.
- Если имеется рвота, перевести в боковое положение.
- При повышенном АД (180/96 мм рт. ст.) возможно введение пероральных антигипертензивных средств (например, каптоприл) под контролем динамики состояния.
3. **Дальнейшие действия**:
- Срочно вызвать скорую медицинскую помощь.
- Подготовить пациента к транспортировке в стационар для дальнейшего обследования и лечения.
- Обеспечить мониторинг состояния до прибытия скорой помощи.
Важно также после стабилизации состояния обсуждать дальнейший план по коррекции образа жизни и лечения гипертензии.
Кейс стади 12
Мальчик 16 лет после сдачи экзамена в школе пожаловался на «пронзительную
головную боль» затылочной локализации, появилась тошнота, рвота, боли в животе.Больной отмечает «мелькание мушек перед глазами», «звон в ушах», потливость,покраснение лица, частое обильное мочеиспускание. Сознание сохранено. Ребёнок осмотрен врачом-педиатром участковым — АД 160/100 мм рт. ст. Из анамнеза известно, что дома мама измеряла ребёнку давления, которое составляло от 165/85 до 155/75 мм рт.ст. У врача не обследовался и не наблюдался.
Вопросы:
1.Предположите наиболее вероятный диагноз.
2.Назовите основные критерии диагностики предполагаемого заболевания
3.Назначьте дополнительные методы обследования после купирования острого состояния.
4.Назовите принципы неотложной терапии.
5. Составьте план дальнейшего лечения.
Ответы:
1. Гипертонический криз. Артериальная гипертензия?
2. Диагностика АГ у детей и подростков состоит из следующих этапов:
вычисление средних значений САД и ДАД на основании трёх измерений АД,
проведённых с интервалом 2-3 минуты с последующим сопоставлением средних значений САД и ДАД пациента, полученных по результатам трёхкратного измерения АД на одном визите, с 90-м и 95-м процентилями АД, соответствующими полу, возрасту и процентилю роста пациента (по специальным таблицам); сравнение средних значений САД и ДАД, зарегистрированных у пациента на трёх визитах с
интервалом между ними 10-14 дней, с 90-м и 95-м процентилями АД,
соответствующими полу, возрасту и процентилю роста пациента. В случае если три средних значения САД и ДАД, определённые на трёх визитах с интервалом 10-14 дней, соответствуют критериям нормального АД (<90-го процентиля), высокого нормального АД (90-94-й процентиль) или АГ (>95-го процентиля), устанавливается соответствующий диагноз.
3. Клинико-анамнестическое и генеалогическое обследование, измерение АД
на руках и ногах с оценкой по перцентильному распределению, ЭКГ, обследование глазного дна, консультация врача-кардиолога.
4. Для экстренного снижения АД лучше применить Каптоприл, вызвать
бригаду скорой медицинской помощи.
5. Немедикаментозное лечение (режим дня, диета, отказ от вредных привычек,
контроль массы тела). Лечение начинают с минимальной дозы и только одним
лекарственным препаратом ингибиторы АПФ длительного действия. При
неэффективности монотерапии возможно применение сочетаний нескольких
лекарственных препаратов. При адекватно подобранной терапии после 3 месяцев непрерывного лечения возможно постепенное снижение дозы препарата вплоть до полной его отмены с продолжением немедикаментозного лечения при стабильно нормальном АД.
Кейс-стади 13
Девочка Даша Н. 12 лет обратилась к врачу-педиатру участковому с жалобами на повышение температуры тела до 37,8 С в вечернее время, боли в коленных и голеностопных суставах «летучего» характера, слабость и утомляемость,
сердцебиение и одышку при подъёме по лестнице на 2 этаж.
Анамнез: девочка больна в течение последних трёх дней, когда появились
вышеперечисленные жалобы. Три недели назад жаловалась на боли в горле при глотании, температуру не измеряла, за медицинской помощью не обращалась, лечилась самостоятельно с применением препаратов местного действия.
При осмотре: состояние средней степени тяжести. Физическое развитие
соответствует возрасту. Температура тела 37,7 С. Кожа бледная. Слизистые зева и ротовой полости розовые, чистые. Периферические суставы визуально не изменены, активные и пассивные движения в них безболезненны, не ограничены. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД — 20 ударов в минуту. Верхушечный толчок сердца определяется в V межреберье на 2 см кнаружи от левой срединно - ключичной линии. Границы относительной сердечной тупости: правая на 1,0 см вправо от правого края
грудины, верхняя – III ребро, левая – на 2 см кнаружи от левой срединно-
ключичной линии. Тоны сердца приглушены, I тон ослаблен, дующий
систолический шум на верхушке, ритм правильный, ЧСС — 84 удара в минуту. АД — 100/60 мм рт. ст. Печень на 1 см выступает из-под р?берного края. Селезёнка не пальпируется. Мочеиспускание не нарушено.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз. Определите показания к
госпитализации данного пациента.
2. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента в условиях соматического отделения детского стационара.
3. Уточните и обоснуйте поставленный Вами диагноз с учетом полученных данных проведенного дополнительного обследования.
Общий анализ крови: эритроциты — 4,7*10¹²/л, гемоглобин — 125 г/л, лейкоциты — 12*10⁹/л (палочкоядерные нейтрофилы — 4%, сегментоядерные нейтрофилы — 72%, моноциты — 10%, лимфоциты — 14%), тромбоциты — 210*10⁹/л, СОЭ — 28 мм/час.
Общий анализ мочи: реакция — кислая, удельная плотность — 1018, белок и сахар – отрицательные, лейкоциты – 1-2 в поле зрения, эритроциты – не обнаружены.
Биохимия крови: СРБ — 1,5 мг/дл (референс 0-0,5), протеинограмма: общий белок —68г/л, альбумины — 53%, глобулины альфа1 — 8%, альфа 2 — 13%, КФК-МВ —28МЕ/л (0-30), АЛТ — 21 Ед/л (0-33), АСТ — 12 Ед/л (0-32), мочевина – 5,8 ммоль/л,креатинин – 72 мкмоль/л. Титр АСЛО – 542,0 IU/ml (0-150).
Высев из зева бетта-
гемолитического стрептококка группы А >103КОЭ/мл.
Электрокардиография: электрическая ось сердца не отклонена, ритм синусовый с ЧСС — 74 в минуту, атриовентрикулярная блокада I степени (интервал PQ — 0,22 сек), усиление биоэлектрической активности миокарда левого желудочка.
Эхокардиография: митральный клапан: створки утолщены с краевым фиброзом, регургитация ++; аортальный клапан: створки тонкие, регургитация 0; трикуспидальный клапан: створки тонкие, регургитация +; легочный клапан: створки тонкие, регургитация 0. Левое предсердие не расширено. Фракция выброса: 58%. Наличие перикардиального выпота: нет.
4. Определите и обоснуйте мероприятия и тактику немедикаментозного и
медикаментозного лечения.
5. Определите и обоснуйте тактику вторичной профилактики ОРЛ (острая
ревматическая лихорадка) у пациента после выписки из стационара.
Ответы:
1. Острая ревматическая лихорадка (предположительно): кардит.
Показанием к экстренной госпитализации в данном случае является наличие
признаков недостаточности кровообращения у ребёнка с клиническими
проявлениями кардита.
2. Общий анализ крови (признаки воспалительной активности); общий анализ
мочи (исключение мочевого синдрома); биохимический анализ крови: СРБ,
протеинограмма (признаки воспалительной активности); КФК-МВ (маркер цитолиза кардиомиоцитов); дополнительно АСТ, АЛТ – оценка состояния печени, креатинин, мочевина – оценка функции почек).
Серологическое исследование: титр антител к стрептолизину «О».
Бактериологическое исследование мазка из зева для выявления бетта-гемолитического стрептококка группы А (БГСА).
Электрокардиография для уточнения характера нарушений сердечного ритма и проводимости.
Эхокардиография для диагностики клапанной патологии сердца, оценки дилятации полостей и сократительной функции миокарда, выявления перикардита.
3. С учётом данных дополнительного исследования уточнённый диагноз:
«острая ревматическая лихорадка: кардит (вальвулит митрального клапана с
дисфункцией клапан – регургитацией 2 степени, миокардит)». Н I.
Диагноз «острая ревматическая лихорадка» установлен на основании одного
большого и как минимум двух малых критериев Киселя-Джонса-Нестерова в
сочетании с подтверждением недавно перенесенной инфекции стрептококками группы А (позитивная А-стрептококковая культура, выделенная из зева и
повышенный титр противострептококковых антител).
Большой критерий – кардит (ревматический вальвулит митрального клапана)
заподозрен клинически на основании данных аускультации по дующему связанному с I тоном систолическому шуму апикальной локализации (митральная регургитация), верифицирован при эхокардиографии утолщением и краевым фиброзом створок митрального клапана, признаками клапанной дисфункции – митральной регургитации. На поражение миокарда по типу «миокардита» указывают ослабленный верхушечный толчок при пальпации и расширение границ относительной сердечной тупости влево при перкуссии, приглушённые тоны сердца и снижение интенсивности I тона на верхушке при аускультации, по данным эхокардиографии – дилятация полости левого желудочка в систолу и в диастолу, умеренное снижение фракции выброса. Недостаточность кровообращения соответствует I степени – сердцебиение и одышка появляются при выполнении физической нагрузки и отсутствуют в покое.
Малые критерии представлены клиническими проявлениями – артралгия,
лихорадка, лабораторными данными – повышенные острофазовые белки и СОЭ,удлинением интервала PQ на ЭКГ.
4. Немедикаментозное лечение. Пациенту с признаками недостаточности
кровообращения, обусловленными активным ревматическим кардитом, показано соблюдение постельного режима на протяжении 2-3 недель после начала болезни с лечебной физкультурой и дыхательной гимнастикой без усилия до разрешения острой фазы, то есть до нормализации лабораторных, ЭКГ- и ЭХОКГ-изменений, так как физическая нагрузка способствует усилению воспаления; полноценное рациональное питание с достаточным количеством витаминов, микроэлементов, белков, про- и пребиотиков, ограничением поваренной соли (до 1-1,5 г у детей
старшего возраста); питьевой режим контролируется диурезом – объём выпитого ребёнком должен быть на 200-300 мл меньше выделенного за сутки.
Медикаментозное лечение ОРЛ включает в себя этиотропную и
противовоспалительную терапию. Бензилпенициллин по 500 000 4 раза в сутки внутримышечно в течение 10 дней. В дальнейшем переходят на применение пенициллинов пролонгированного действия в режиме вторичной профилактики. С противовоспалительной целью рекомендуются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС), учитывая умеренную степень активности воспаления. Препарат выбора – Диклофенак натрия по 25 мг 3 раза в
сутки под контролем показателей воспалительной активности (как правило, не
менее 1 месяца в указанной дозе, затем с постепенным снижением дозы – еще в течение двух месяцев).
5. Длительность вторичной профилактики для каждого пациента
устанавливается индивидуально. Как правило, она должна составлять для больных с излеченным кардитом без порока сердца — не менее 10 лет после атаки или до 25- летнего возраста (по принципу «что дольше»). Основное лекарственное средство, применяемое для вторичной профилактики ОРЛ – Бензатина бензилпенициллин внутримышечно 2,4 млн ЕД (взрослым и подросткам) 1 раз в 3 недели. Необходим контроль показателей воспалительной активности, состояния гемодинамики и выраженности клапанной патологии сердца.
Кейс стади 14
На приёме у врача- кардиоревматолога мать с ребёнком 2,5 лет. Мать
предъявляет жалобы на быструю утомляемость сына, слабость, одышку при
минимальной физической нагрузке, сердцебиение и боли в области сердца.
Мальчик от третьей беременности, протекавшей с обострением хронического
пиелонефрита в 4–6 недель. Роды в 38 недель, кесарево сечение. Масса тела 3100 г, длина 50 см. Перенесённые заболевания – частые ОРВИ, пневмония в 6 месяцев и 1,5 года. С 6 месяцев появилось посинение лица, вялость, беспокойство во время кормления. Мальчик стал плохо прибавлять в весе.
В 8 месяцев впервые появился эпизод шумного глубокого дыхания, ребёнок
посинел. Далее эти приступы стали повторяться 1–2 раза в месяц.
На 2 году жизни ребёнок во время приступов одышки и цианоза несколько раз
терял сознание, развивались судороги. Вес 12,5 кг, рост 102 см. Кожные покровы бледно-синюшные. Подкожно-жировой слой снижен. Слизистые ротовой полости бледно-цианотичные. Зубы кариозные.
Пальцы в виде «барабанных палочек», ногти напоминают «часовые стёкла». ЧСС – 102 удара в минуту. Границы сердца: правая на 1 см кнаружи от правой
парастернальной линии,верхняя – верхний край III ребра, левая – на 1 см кнаружи от среднеключичной линии.
При аускультации I тон громкий, выслушивается грубый систолический шум во II межреберье справа, проводится на спину. II тон во втором межреберье слева ослаблен. АД на руках – 90/55 мм рт. ст. АД на ногах – 100/60 мм рт. ст. При перкуссии лёгких звук с коробочным оттенком. ЧД – 26 в минуту. Отёков нет.
В общем анализе крови: эритроциты – 5,7*1012/л; Hb – 158 г/л; лейкоциты –
4,11*109/л; эозинофилы – 3%; палочкоядерные – 3%; сегментоядерные – 48%;
моноциты – 9%; лимфоциты – 37%; СОЭ – 12 мм/ч.
Вопросы:
1.Предположите наиболее вероятный диагноз.
2.Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3.Составьте план дополнительного обследования пациента, назовите изменения, выявляемые при инструментальных методах диагностики.
4. Назовите составляющие компоненты выявленного врожденного порока сердца.
5. Определите тактику врача при купировании одышечно-
цианотического приступа. Назовите препараты, введение которых противопоказано.
Ответы:
1. Врождённый порок сердца (с цианозом, с обеднением малого круга
кровообращения). Тетрада Фалло. Одышечно-цианотические приступы.
2. Диагноз «врожденный порока сердца (ВПС), тетрада Фалло» установлен на
основании: физической нагрузке, сердцебиение и боли в области сердца;
-цианотических приступов);
симптомов хронической артериальной гипоксемии, гипоксемических кризов (одышечно-цианотических приступов), симптомов гипотрофии);
3.Пациенту рекомендовано:
— ЭКГ для выявления отклонения электрической оси вправо, признаков
гипертрофии правого желудочка, замедления внутрижелудочковой проводимости;
— рентгенограмма органов грудной полости для обнаружения обеднения лёгочного рисунка и сердца с характерной конфигурацией – в виде «деревянного башмачка»;
— ЭХО-КГ с допплером для выявления характерных признаков порока: большого ДМЖП, декстрапозиции аорты, наличия лёгочного стеноза и гипертрофии правого
желудочка.
4.
А)Подаортальный (высокий мембранозный) дефект межжелудочковой
перегородки, создающий условия для выравнивания давления в обоих желудочках.
Б)Обструкция выхода из правого желудочка (стеноз лёгочной артерии).
В)Гипертрофия миокарда правого желудочка вследствие обструкции его
выхода.
Г)Декстрапозиция аорты (аорта расположена непосредственно над дефектом
межжелудочковой перегородки).
5.
-Успокоить ребёнка, расстегнуть стесняющую одежду.
-Провести ингаляцию увлажненного кислорода через маску.
-Ввести Кордиамин в дозе 0,02 мл/кг подкожно или внутримышечно.
-Ввести «литическую смесь» (Пипольфен, Аминазин, Анальгин (или
Промедол), каждый из препаратов в разовой дозе по 0,1 мл/год жизни больного).
-При тяжёлом приступе обеспечить доступ к вене и при отсутствии
эффекта от предыдущей терапии ввести 0,1% раствор Анаприлина в дозе 0,1 мг/кг в 10 мл 20% раствора Глюкозы внутривенно медленно.
-При тяжёлом приступе — 4% раствор натрия бикарбоната в дозе 4-5 мл/кг
в/в медленно в течении 5 минут. Противопоказаны сердечные гликозиды и диуретики.
Кейс стади 15
Мать с ребёнком 3 месяцев на приёме у врача предъявляет
жалобы на одышку у сына, недостаточную прибавку в весе.
Из анамнеза известно, что ребёнок от первой беременности, в 5 недель
беременности мама перенесла ОРВИ. Ребёнок родился в срок с массой 3000 г,
ростом 50 см, закричал сразу. К груди приложен в родовом зале, сосал вяло.
Вскармливание естественное. Прибавки в весе составляют по 400–500 г в месяц.Ребёнок перенес бронхит в 2 месяца. Общее состояние тяжёлое. Ребёнок вялый, пониженного питания. Кожные покровы
бледные, чистые. При плаче и кормлении отмечается цианоз носогубного
треугольника. Ушные раковины аномальной формы, «готическое» нёбо, имеются и другие стигмы дизэмбриогенеза. ЧД – 56 в минуту в покое. Перкуторный звук над лёгкими с
коробочным оттенком. Дыхание жёсткое, выслушиваются единичные
мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах лёгких. Верхушечный толчок
пальпируется в 4–5 межреберье слева.
Границы относительной сердечной тупости: правая – на 1 см кнаружи от края
грудины, верхняя – второе межреберье, левая – на 1,5 см кнаружи от левой
среднеключичной линии. ЧСС – 152 удара в минуту в покое. Тоны сердца громкие, ритмичные, во всех точках аускультации выслушивается систолический шум, проводящийся в межлопаточное пространство. Расщепление II тона над лёгочной артерией (ЛА).
Живот мягкий,
безболезненный, печень + 3,5 см. Отёчность голеней, лодыжек. Пульсация на
бедренных артериях не определяется. АД на левой руке – 150/80 мм рт. ст., на левой ноге – 50/30 мм рт. ст.
Вопросы:
1.Предположите наиболее вероятный диагноз.
2.Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3.Составьте план дополнительного обследования пациента, назовите изменения, выявляемые при инструментальных методах диагностики.
4. Назовите технику измерения и методику оценки артериального давления у
ребёнка 1 года жизни.
5. Обоснуйте ускоренный порядок направления реб?нка на оперативное лечение.
Ответы:
1.Врождённый порок сердца. Коарктация аорты. НК (СН) IIб ст.
2. Диагноз «врожденный порока сердца (ВПС), коарктация аорты», установлен
на основании жалоб на одышку, недостаточные прибавки массы тела с рождения; анамнеза заболевания: мать во время беременности, на 5 неделе – период кардиоэмбриогенеза, перенесла ОРВИ.
Данные клинического обследования:
— множественные стигмы дизэмбриогенеза;
— признаки гипотрофии;
— симптомы левожелудочковой и правожелудочковой сердечной недостаточности II б ст; наличие систолического шума, проводящегося за пределы сердца и расщепления II тона над лёгочной артерией;
— отсутствие пульсации на бедренной артерии, повышение АД на верхних
конечностях, снижение АД на нижних конечностях.
3.Пациенту рекомендовано:
— ЭКГ (может быть: отклонение электрической оси сердца вправо, признаки
повышения нагрузки на правые отделы сердца, признаки гипертрофии правого
желудочка);
— рентгенограмма органов грудной полости (картина умеренного венозного застоя в лёгких, увеличение размеров сердца, «аортальная» или овоидная форма сердца;
— ЭХО-КГ с допплером (на участке коарктации аорты визуализируется сужение просвета, может быть гипертрофия и дилатация желудочков).
4. Для измерения АД у ребёнка 1 года жизни используют механический тонометр (сфигмоманометр). При измерении артериального давления у детей прибор устанавливается так, чтобы нулевое деление манометра находилось на уровне измеряемой артерии, а измеряемая артерия в свою очередь должна находиться на уровне сердца, манжетку накладывают на плечо, чтобы локтевой сгиб оставался свободным, на 2 см выше локтевого сгиба; резиновым баллончиком накачивают воздух до исчезновения пульса на артерии; затем постепенно выпуская воздух из манжетки, замечают уровень на шкале в момент появления пульса (максимальное — систолическое давление); в момент исчезновения пульса получают результат минимального (диастолического) давления. До 1 года max артериальное давление должно быть: 70 + n (где n — число месяцев жизни ребёнка). АД min = от 1/2 до 2/3 АД max.
5. Наличие сердечной недостаточности, артериальной гипертензии,
гипотрофии у ребёнка.
Кейс стади 16
В стационар поступила больная 10 лет с высокой интермитирующей лихорадкой, преимущественно в утренние часы; с аллергической линейкой и пятнисто-папулезной сыпью в подмышечных впадинах, на боковых поверхностях грудной клетки и на внутренних поверхностях бедер, усиливающейся при повышении температуры; артралгиями во всех группах суставов и миалгиями; увеличением периферических лимфатических узлов, печени (на 3 см) и селезенки (на 1,5см), расширением всех границ сердца, тахикардией до 140 в минуту, приглушением сердечных тонов.
Общий анализ крови: лейкоциты 27х109 /л (палочкоядерные 9%, сегментоядерные 92%), СОЭ 65 мм/ч, гемоглобин 90 г/л, эритроциты 3,9х1012 /л, тромбоциты 600х109 /л, биохимические показатели крови без отклонений от нормы.
Заболела остро 2 недели назад после перенесенной ОРВИ. Попытки лечения в амбулаторных условиях антибиотиками из группы макролидов, антигистаминными и НПВП без эффекта.
Вопросы:
Ответы:
- обследование на артритогенные инфекции;
- посевы биологических сред на стерильность;
- уточнение сведений о реакции Манту;
- определение иммунологической активности;
- трепанобиопсия костного мозга;
- УЗИ органов грудной и брюшной полостей;
- КТ и /или МРТ.
3. В случае подтверждения диагноза наиболее оправданными будут пульс-терапия метилпреднизолоном и метотрексатом, внутривенное введение иммуноглобулина, симптоматическая терапия.
Кейс стади 17
Больной О., 12 лет, поступил в отделение повторно для проведения комплексной терапии. Из анамнеза известно, что заболевание началось в 3-летнем возрасте, когда после перенесенного гриппа мальчик стал хромать - как оказалось при осмотре, из-за поражения коленного сустава. Сустав был шаровидной формы, горячий на ощупь, отмечалось ограничение объема движений. В дальнейшем отмечалось вовлечение других суставов в патологический процесс. Практически постоянно ребенок получал нестероидные противовоспалительные препараты, на этом фоне отмечались периоды ремиссии продолжительностью до 10-12 месяцев, однако заболевание постепенно прогрессировало. В периоды обострения больной предъявлял жалобы на утреннюю скованность.
При поступлении состояние тяжелое, отмечается дефигурация и припухлость межфаланговых, лучезапястных, локтевых суставов, ограничение движений в правом тазобедренном суставе. В легких хрипов нет. Границы сердца: правая - по правому краю грудины, верхняя - по III ребру, левая - на 1 см кнутри от левой средне-ключичной линии. Тоны сердца ритмичные, звучные, шумов нет.
Общий анализ крови: Нb -110 г/л. Эр - 4,2 х 1012/л, Лейк - 15,0 х 109/л, п/я - 4%, с - 44%, э - 2%, л - 47%, м - 3%, СОЭ - 46 мм/час.
Общий анализ мочи: удельный вес -1014, белок - 0,06%о, лейкоциты - 2-3 в п/з, эритроциты - отсутствуют.
Биохимические анализ крови: общий белок - 83 г/л, альбумины -48%, глобулины: альфа -10%, бета - 5%, гамма - 26%, серомукоид - 0,8 (норма - до 0,2), АЛТ - 32 Ед/л, АСТ - 25 Ед/л, мочевина -4,5 ммоль/л.
Рентгенологически определяется эпифизарный остеопороз, сужение суставной щели.
Вопросы:
1.Сформулируйте и обоснуйте диагноз.
2. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз в начале процесса?
3. Клинические симптомы и синдромы характерные для ЮРА.
4. Назовите симптомы поражения глаз при этом заболевании.
5. Критерии диагностики ЮРА.
6. Варианты трансформации ЮХА.
7. Принципы пульс-терапии глюкокортикоидами.
8. Иммуносупрессивная терапия.
9. Использование генно-инженерных препаратов для лечения ЮРА.
10. Наблюдение больных с ЮХА в амбулаторных условиях.
Ответы:
ЮРА, преимущественно суставная форма, активность III степени, медленно прогрессирующее течение, серо-позитивный вариант (?), рентгенологическая стадия процесса II-III степени, функциональная недостаточность II степени.
Б) травматические артриты
В) артриты при коагулопатиях
Г) артриты при обменных заболеваниях (ожирение, подагра и т.д.)
Д) дифференциальный диагноз между другими ЗСТ.
3. 1) Суставной синдром
- моноартрит
- олигоартритический вариант
- полиартритический вариант
Первый симптом – нарушение функции сустава, затем нарушение их конфигурации.
- серозиты – вовлечение в патологический процесс внутренних органов (гломерулонефрит, интерстициальная пневмония, миокардит). Всегда есть общие симптомы: лихорадка, полиадения, гепатоспленомегалия.
Выделяют 2 формы с генерализованным поражением внутренних органов (синдром Стилка, субсепсис Вислера-Фанкони).
4. поражение глаз – иридоциклит; возникает почти исключительно при моно- и олигоартритах. Первые жалобы – снижение остроты зрения, «песок в глазах».
А. Клинические признаки:
1.Артрит продолжительностью 3 мес. и более.
2.Артрит второго сустава, возникший через 3 мес. и более после поражения первого.
3.Симметричное поражение мелких суставов.
4.Выпот в полость сустава.
5.Контрактура сустава.
6.Тендосиновит или бурсит.
7.Мышечная атрофия (чаще регионарная).
8.Утренняя скованность.
Б. Рентгенологические признаки:
1.Остеопороз.
2.Сужение суставных щелей.
3.Нарушенеие роста костей.
6. Ювенильный ревматоидный артрит 10% (девочки - старше 10 лет, взрослый тип течения, полиартрит, РФ+, НLA-DR4)
ЮХА (Ювенильный анкилозирующий спондилит 10% длительность -
больше 3 месяцев - (мальчики старше 10 лет, асимметричное поражение
нижних конечностей, РФ-, HLA-В27)
- Ювенильный хронический артрит 70%
- Артрит, ассоциированный с поражением кишечника 5% (РФ-, НLA-В27)
- Псоритический артрит 5% (преимущественно девочки, РФ-, НLA-В27 и В17)
РФ - ревматоидный фактор, HLA – антигены гистосовместимости, АНА – антинуклеарные антитела, ЦИК – циркулирующие иммунные комплексы
7. Пульс-терапия метилпреднизолоном в дозе 10-30 мг/кг массы тела на введение в течение 3 последовательных дней.
8. Метотрексат в дозе 25 мг/кв. м поверхности тела 1 раз в неделю внутримышечно в течение 3 месяцев.
9. Тоцилизумаб в дозе 8-12мг/кг массы тела на введение внутривенно 1 раз в 2-4 недели в комбинации с метотрексатом. При неэффективности тоцилизумаба, пульс-терапии метотрексатом и ее комбинации с циклоспорином – ритуксимаб в дозе 375 мг/кв. м. поверхности тела внутривенно 1 раз в неделю в течение 4 последовательных недель в комбинации с метотрексатом или циклоспорином.
10. Основной принцип «Д» наблюдения – это постоянное, длительное использование подобранной схемы лечения. При присоединении интеркуррентной инфекции обязательное назначение антибиотиков, при длительной не купирующейся лихорадке необходима госпитализация. При стабильном течение процесса плановая госпитализация 1 раз в 6 мес.
Кейс стади 18
Мальчик 4 лет высоко лихорадит в течение 2 недель. Родители отмечают крайнюю раздражительность, капризность, нарушение сна и аппетита. Беспокойство наросло, жалуется на боль в левой половине грудной клетки. Участковый педиатр отмечает появление не везикулярной полиморфной сыпи на туловище, ярко выраженную сыпь на конечностях, яркую гиперемию глотки. Гиперемию, сухость и трещины губ. Красный «земляничный» язык без изъязвлений. Увеличение шейных лимфатических узлов до 1,5 см. отечность кистей, гиперемию ладоней, умеренную болезненность суставов кистей.
В анализе крови: умеренная анемия, лейкоцитоз до 20 тыс., нейтрофилез, тромбоцитоз до 350 тыс., СОЭ 55 мм/час.
На рентгенограмме – тень сердца не изменена.
На ЭКГ – очаговые изменения – ишемия, коронариит.
При проведении ЭХО КГ - заподозрено поражение коронарных артерий.
Вопросы:
1.Ваш предполагаемый диагноз?
2.Принципы терапии.
3.Прогноз.
Ответы:
1.Системный васкулит. Болезнь Кавасаки. Слизисто-кожный лимфонодулярный синдром. Острый коронариит.
2.Пульс-терапия метипредом ( 30 мг/кг/сут. ) в течение трех дней с переходом на энтеральное введение ГКС.
ВВИГ до 2000 мг/кг/сут. В течение 5 дней.
Противовоспалительные препараты.
3.Прогноз благоприятен. Угрожаем по СВС по угрозе разрыва коронарной артерии
Кейс стади 19
Девочка 12 лет, поступила в отделение с жалобами на длительный субфебрилитет, полиартралгии, похудание. Начало заболевания связывают с перенесенной ОРВИ, после которой летом отдыхала в Крыму. Анамнез жизни без особенностей. Состояние средней тяжести. Кожа бледная, на лице в области щек и переносья бледная эритема в форме «бабочки». Имеется небольшая припухлость в области голеностопных и лучезапястных суставов. Пальпируются увеличенные подмышечные, кубитальные лимфоузлы. Тоны сердца умеренно приглушены. Другой патологии не выявляется.
Вопросы:
1. Ваш предположительный диагноз.
2. План обследования.
Ответ:
1. Диагноз: Системная красная волчанка.
2.План обследования: ОАК, БАК (протеинограмма, серомукоид, АСТ, АЛТ, проба Вельтмана, калий, натрий), анализ крови на люпус-клетки, на АТ к нативной ДНК, на ЦИК, АНА, общий анализ мочи, ЭКГ, консультация окулиста (глазное дно, среды глаз), рентгенография голеностопных и лучезапястных суставов, УЗИ печени, селезенки.
Кейс стади 20
Мальчик 8 лет 3 недели назад перенес кишечную инфекцию неясной этиологии, лечился в домашних условиях. Родители с ребенком обратились на прем к педиатру с жалобами на болезненность и припухлость в левом коленном и правом голеностопном суставах. При осмотре суставы увеличены в объеме из-за экссудативного компонента, горячие на ощупь, движения в них болезненны, крайне ограничены. Выявлены энтезопатии по ходу ости левой подвздошной кости, области грудного отдела позвоночника. Проба Томайера 35 см, подвижность в грудном отделе позвоночника 2 см. Затруднения при ходьбе на пятках. При рутинном обследовании в общем анализе крови повышение СОЭ до 30 мм/ч, лейкоцитоз 15,7х109 /л без нейтрофильного сдвига.
Вопросы:
Ответы:
- дебют ювенильного спондилоартрита;
-дебют ювенильного ревматоидного артрита в суставной форме, олигоартикулярном варианте 2-го типа;
- артрит на фоне заболевания кишечника.
3. Для подтверждения диагноза реактивного артрита необходимо провести серологическое исследование крови на кишечную группу. В качестве дополнительных методов для исключения перечисленных выше диагнозов рекомендуется:
- рентгенологические исследование илеосакральных сочленений и пораженных суставов;
- иммуногенетическое обследование;
- углубленное обследование на артритогенные инфекции;
- уточнение гуморальной и иммунологической активности;
- ректоромано- и /или колоноскопия (по показаниям);
- консультация офтальмолога.
4. После выписки ребенка из стационара врач амбулаторного звена обязан:
- взять ребенка на диспансерный учет;
- четко выполнить рекомендации выписки специализированного стационара;
- при необходимости направить пациента на врачебно-экспертную комиссию для оформления инвалидности;
- в случае оформления инвалидности обеспечить больного бесплатными медикаментами, входящими в список обязательных препаратов для лечения данной патологии;
- проводить реабилитационные мероприятия в условиях поликлиники;
- при обострении болезни направить ребенка на стационарное лечение.
Комментарии (0)
Пока нет комментариев