Bolalar kardiologiyasi va revmatologiyasi

Keys stadi - 1

11 kunlik o‘g‘il bola hansirash, tez charchash shikoyatlari bilan shifoxonaga yotqizilmoqda. Anamnezidan ma’lumki, bola 3-tezkor tug‘ruqdan tug’ilgan. Apgar bo‘yicha 8/9 b. Tug‘ilgandagi vazni – 3,74, bo‘yi – 53 sm. Yurakdagi shovqin hayotining 2-sutkasida eshitilgan. Hansirash tug‘ilgandan beri kuzatiladi. Talabga binoan ko‘krak suti bilan boqilmoqda. Ovqatni o‘zlashtirishi yaxshi. Kelgan paytida Bo‘yi = 53 sm. Vazni = 3.654 kg. Shishlar yo‘q. Teri rangi: och-pushti, burun-lab uchburchagi sianozi. Shilliq qavatlar: och-pushti. Limfa tugunlari: kattalashmagan. Katta liqildoq o‘lchamlari 2 x 2 sm. Tug‘ma mayibliklar, rivojlanish nuqsonlari yo‘q. Yurak sohasi va yirik tomirlarni ko‘zdan kechirish: yurak bukri (gorb). To‘sh suyagidan chapda sistolik titrash. NS – 60 ta/daqiqa. Nafas pueril, hamma bo‘limlarda o‘tkaziladi. Xirillashlar yo‘q. Turtki: chapda 4-5 q/a, yoyilgan. Auskultatsiya: Yurak tonlari ritmik, 1-ton me’yorda, 2-ton kuchaygan, YQS 150 urish/daq. To‘sh suyagining chap qirrog‘i bo‘ylab 4/6 sistolik shovqin. Puls chastotasi 150, sifati va to‘lishi qoniqarli, yuqori va pastki ekstremitalarda pulsatsiya aniq. Sistolik arterial bosim qo‘l va oyoqlarda teng – 90 mm sim.ust. Jigar o‘ng tomonda joylashgan, chegaralari +4 sm. Taloq paypaslanmaydi.

Qon gaz tarkibi (kapillyar): rH – 7,46, rSO2 – 28,8 mm sim.ust., rO2 – 63,4 mm sim.ust., SAT O2 – 93%

Rentgenologik: - o‘pka surati kuchaygan, gipervolemiya, KTI – 68%, chap qorincha, chap bo‘lmacha hisobiga, tomirlar dastasining kengayishi.

EKG: ritm sinusli, YQS – 170/daq, YEO’ (yurak elektr o’qi) o‘ngga, PQ – 0,12”, QRS – 0,08”, GTO’O (giss tutami o’ng oyog’i) o‘ng oyog‘ining noto’liq blokadasi, QT – 0,24”, yurakning barcha bo‘limlarida kombinatsiyalangan zo‘riqish belgilari.

Topshiriq:

1. Dastlabki tashxisni shakllantiring.

2. Qon aylanish yetishmovchiligining belgilari va darajasi qanday?

3. Ushbu holatda medikamentoz terapiya ko‘rsatiladimi?

4. Bemorning davolash va reabilitatsiya taktikasi qanday?

5. Ushbu bolaga profilaktik emlashlar o‘tkazish mumkinmi?

Javob:

1. Dastlabki tashxis

Yurak tug‘ma nuqsoni: qorinchalararo to‘siq defekti (QATD), katta, qonning chapdan-o‘ngga xaydalishi bilan. Yurak yetishmovchiligi IIA darajasi. O‘pka gipertenziyasi (boshlang‘ich).

Asoslash:

• To‘sh suyagining chap qirrog‘i bo‘ylab 4/6 sistolik shovqin + sistolik titrash
• O‘pka arteriyasi ustida II tonning kuchayishi
• Chap qorincha va chap bo‘lmacha hisobiga kardiomegaliya (KTI 68%)
• O‘pka sur’atining kuchayishi (kichik doira gipervolemiyasi)
• Gepatomegaliya (+4 sm)
• Hansirash tug‘ilgandan beri, taxikardiya
• Ekstremitalarda qon bosimi va puls farqining yo‘qligi (koarktatsiyaga qarshi)
• Yaqqol gipoksemiya yo‘qligi (SAT 93%) — sianotik YTNlarni inkor etadi

2. Qon aylanish yetishmovchiligining belgilari va darajasi

Belgilari:

• Nafas qisishi (NS 60/daq)
• Taxikardiya (150–170/daq)
• Gepatomegaliya (+4 sm)
• Kardiomegaliya
• Tez charchash
• Kichik doira gipervolemiyasi Darajasi: QAY (NK) IIA (Strazhesko–Vasilenko tasnifi bo‘yicha) Asosan kichik doirada dimlanish + shishlarsiz jigarning o‘rtacha kattalashishi.

3. Medikamentoz terapiya ko‘rsatiladimi? Ha, ko‘rsatiladi. Maqsad — jarrohlik korreksiyasigacha yurak yetishmovchiligi belgilarini kamaytirish. Tayinlanadi:

• Diuretiklar (furosemid)
• APF ingibitorlari (kaptopril)
• Zarurat bo‘lganida — yurak glikozidlari (digoksin)
• Elektrolitlar nazorati
• Zarurat bo‘lganida kislorod

4. Davolash va reabilitatsiya taktikasi

1. Tashxisni majburiy tasdiqlash:

• ExoKG (defekt vizualizatsiyasi, o‘lchami, o‘pkadagi bosim)

2. Asosiy taktika — jarrohlik korreksiyasi. Katta QATDda operatsiya hayotining birinchi oylarida (odatda 3–6 oygacha), YY (yurak yetishmovchiligi) kuchaysa — ertaroq o’tkaziladi. Mumkin bo‘lgan variantlar:

• Defektni radikal yopish (kardioxirurgik)
• Kam hollarda — endovaskulyar yopish

3. Operatsiyagacha:

• Medikamentoz terapiya
• Tana vazni nazorati
• Infeksion endokardit profilaktikasi
• Infeksion kontaktlarni cheklash

4. Reabilitatsiya:

• Kardiolog nazorati
• Dinamikada ExoKG
• Operatsiyadan keyin — dispanser nazorati

5. Profilaktik emlashlar o‘tkazish imkoniyati Dekompensatsiya bilan kechuvchi o‘tkir davrda — vaqtinchalik tibbiy cheklov. Holat barqarorlashgandan so‘ng — emlash individual jadval bo‘yicha mumkin. Tirik vaksinalar — ko‘rsatmalarga ko‘ra va kardiolog maslahatidan so‘ng.

Keys stadi - 2

Hayotining 14-kunidagi yangi tug‘ilgan qiz bola chaqaloq. Onasi 33 yoshda, 1-homiladorlik, akusherlik-ginekologik anamnezi og‘irlashgan (endometrioz, chap tuxumdon kistasi, anamnezida bepushtlik, EKO). Homiladorlik 1-uch oylikda O‘RVI (O‘RZ), 2 va 3-uch oyliklarda homila tushish xavfi, platsentaning past joylashishi, anemiya fonida kechgan. 1-erta, operativ (egizaklar) tug‘ruqdan 31-32 haftalikda tug‘ilgan. Har ikkala homilaning chanoq bilan kelishi, platsentaning qisman ko‘chishi kuzatilgan. Apgar shkalasi bo‘yicha 6/6 ball bilan tug‘ilgan, tug‘ruq zalida yuqori nafas yo‘llari sanatsiyasi qilingan, O2-niqob berilgan. Vazni 970 g, bo‘yi 36 sm bo‘lib tug‘ilgan. Hayotining 1-kunidan boshlab nafas yetishmovchiligi (NY) ortib borishi, o‘pkaning barcha maydonlarida krepitatsiya kuzatilib, IVLga (o‘pkani sun’iy ventilyatsiyasi) o‘tkazilgan. Kurosurf, pentaglobin, pulmikort bilan ingalyatsiyalar olgan. Kichik qon aylanish doirasi (KQA) gipervolemiyasi bilan kechuvchi yurakning tug‘ma nuqsoni (YTN) aniqlangan. Medikamentoz terapiya (3 kun davomida indometatsin, diuretiklar bilan) samara bermagan. YTNni jarrohlik yo‘li bilan davolash uchun kardioxirurgiya statsionariga yotqizilgan. Obyektiv: teri qatlamlari och-pushti, toza, katta liqildoq 2 x 2 sm. Auskultativ: nafas dag’al, o‘ngda susaygan. To‘liq IVLda, NS 40 marta/daq. Yurak tonlari baland, ritmik, YQS – 140 marta/daq, to‘sh suyagidan chapda 2/6 darajali sistolo-diastolik shovqin. QB - 63 / 32 mm sim.ust., jigar o‘ng qovurg‘a yoyi chetidan +4 sm chiqib turibdi. Taloq paypaslanmaydi. Peristaltika eshitiladi.

Topshiriq:

1. Bolada qanday YTN bor deb taxmin qilasiz?
2. Gospitalgacha bo‘lgan bosqichda medikamentoz terapiya to‘g‘ri o‘tkazilganmi?
3. Qo‘shimcha diagnostikaning qaysi usullari zarur?
4. Ushbu bola uchun to‘g‘ri jarrohlik taktikasi qaysi (ochiq, kam invaziv yoki endovaskulyar operatsiya)?
5. Bemorning reabilitatsiya sxemasi qanday?
6. Qaysi mutaxassislar va qaysi muddatlarda bolani nazorat qilishlari kerak?

Javoblar:

1. Qanday YTN taxmin qilinmoqda? Eng ehtimoliy tashxis — ochiq arterial yo‘l (OAY). Ochiq arterial yo‘l (Ochiq arterial protok)

Asoslash Xavf omillari:

• chuqur chala tug‘ilganlik (31–32 hafta)
• juda kam tana vazni (970 g)
• birinchi kundan boshlab nafas yetishmovchiligi
• IVL
• Klinik belgilari:
• to‘sh suyagidan chapda sistolo-diastolik shovqin
• kichik qon aylanish doirasi gipervolemiyasi belgilari
• gepatomegaliya +4 sm
• nafas yetishmovchiligi
• IVLga bog‘liqlik. Bu chala tug‘ilgan chaqaloqlarda gemodinamik ahamiyatga ega bo‘lgan OAY uchun juda xosdir.

2. Medikamentoz terapiya to‘g‘ri o‘tkazilganmi? Ha, terapiya to‘g‘ri o‘tkazilgan. Yo‘lni yopish uchun standart preparat qo‘llanilgan:

• Indometatsin. Ta’sir mexanizmi:
• prostaglandinlar sintezini pasaytiradi
• yo‘lning funksional yopilishiga sabab bo‘ladi Shuningdek, quyidagilar ham to’g’ri qo’llangan:
• diuretiklar — kichik doira zo‘riqishini kamaytirish
• respirator qo‘llab-quvvatlash
• surfaktant (Kurosurf) Lekin: ❗ chala tug‘ilgan chaqaloqlarning bir qismida OAY dori bilan yopilmaydi, bu holatda ham shunday bo‘lgan.

3. Qo‘shimcha diagnostika usullari

Asosiy usul:

• Exokardiografiya. Quyidagilarni aniqlash imkonini beradi:

• yo‘lning diametri
• shunt yo‘nalishi
• chap bo‘limlar zo‘riqishi darajasi
• o‘pka arteriyasidagi bosim

Qo‘shimcha:

• Ko‘krak qafasi rentgenografiyasi

• kardiomegaliya
• kichik doira gipervolemiyasi

• EKG

• chap bo‘limlar zo‘riqishi belgilari

• Qonning gaz tarkibi

• nafas yetishmovchiligini baholash

4. To‘g‘ri jarrohlik taktikasi Ushbu bolada:

• vazni 970 g
• og‘ir nafas yetishmovchiligi
• IVLga bog‘liqlik Shuning uchun afzal ko‘riladigan usul: kam invaziv operatsiya — yo‘lni kliplash (qisqich qo‘yish) Ochiq arterial yo‘lni kliplash O‘tkaziladi:
• chap tomonlama mini-torakotomiya orqali Nega endovaskulyar emas? Endovaskulyar yopish: Ochiq arterial yo‘lni endovaskulyar yopish odatda quyidagi hollarda mumkin:
• vazni > 5 kg bo‘lganda Chuqur chala tug‘ilganlarda kam qo‘llaniladi.

5. Reabilitatsiya sxemasi Erta operatsiyadan keyingi davrda

• respirator qo‘llab-quvvatlash
• IVLdan asta-sekin ajratish
• gemodinamika nazorati
• infuzion terapiya
• antibiotikoprofilaktika
• Chala tug‘ilganlarni parvarishlash bo‘limida
• tana vazni nazorati
• anemiya korreksiyasi
• oziqlantirish (ona suti/fortifikatorlar)
• BLD profilaktikasi
• O‘pka-bronx displaziyasi (Bronxolegochnaya displaziya)
• Keyingi reabilitatsiya
• neyrorivojlanish
• massaj
• DFH (L F K)
• eshitish va ko‘rish qobiliyati nazorati

6. Qaysi mutaxassislar bolani nazorat qilishi kerak? Hayotining birinchi yili Majburiy nazorat:

1. Pediatr

• har oyda

2. Bolalar kardiologi sxema:

• operatsiyadan 1 oy o‘tgach
• 3 oyda
• 6 oyda
• 12 oyda

3. Nevrolog

• har 3 oyda

4. Oftalmolog (chala tug‘ilganlar retinopatiyasi skriningi) Chala tug‘ilganlar retinopatiyasi
5. Pulmonolog BO‘D (BLD) mavjud bo‘lganda.

Keys stadi - 3

Hayotining 9-kunidagi yangi tug‘ilgan o‘g‘il bola chaqaloq shifoxonaga shoshilinch yotqizildi. Anamnezidan ma’lumki, bola 29 yoshli onadan o‘z vaqtida tug‘ilgan. Homiladorlik 1/3 qismida O‘RVI (O‘RZ) fonida kechgan, 3-homiladorlikdan, o‘z vaqtida tezkor tabiiy yo’l bilan tug‘ilgan. Apgar bo‘yicha 8/9 ball. Tug‘ilgandagi vazni – 4,1 kg, bo‘yi – 53 sm. Tug‘ilgandayoq yurakda shovqin eshitilgan. Hayotining 4-kunida bola yangi tug‘ilganlar patologiyasi bo‘limiga o‘tkazilgan. Faol emgan, vazn qo‘shgan. 6-kundan boshlab — ahvoli yomonlashgan: ovqatdan voz kechish, nafas qisishi paydo bo‘lishi. Hayotining 8-kunida teri qatlamlari oqarib, kulrang tus olgan, ovqatdan voz kechgan, akrotsianoz kuchaygan. Kislorodli sinama manfiy. Reanimatsiya bo‘limiga o‘tkazilib, u yerda MVK (markaziy venoz kateter) qo‘yilgan, vazaprostan infuziyasi, antibakterial terapiya boshlangan va ijobiy natija bergan. Kelgan paytida: holati kritik, oyoqlarida, yuzida shishlar mavjud, oyoqlardagi shishlar zich. Teri rangi akrotsianoz 2+, teri qatlamlari kulrang. Kindik qoldig‘i qisqichda. Yiringli ikki tomonlama konyunktivit. Shilliq qavatlar sianotik. Limfa tugunlari o‘zgarmagan. Chov sohasida infeksiyalangan issiqlik toshmasi (potnitsa). O‘ng tomonda o‘mrov osti venasida markaziy venoz kateter. Katta liqildoq o‘lchamlari 3 x 3 sm. Tug‘ma mayibliklar yoki rivojlanish nuqsonlari yo‘q. Ko‘krak qafasi chap tomonda yurak bukri. O‘pkalar, perkussiya ma’lumotlari: o‘ngda bo’g’iqlashish. NS 90 ta/daq. Nafas dag’al, o‘ngda keskin susaygan. Xirillashlar o‘tkaziluvchi. Yurak tonlari ritmik, 1-ton kuchaygan, 2-ton kuchaygan, YQS 150 urish/daq. Shovqinlar: sistolik, jadalligi 2/6, to‘sh suyagidan chapda, episentri 3-4 q/a. Puls chastotasi 150. Yuqori va pastki ekstremitalarda pulsatsiya: oyoqlarda keskin pasaygan. Sistolik Arterial bosim: chap qo‘lda - 140, o‘ng qo‘lda - 140, chap oyoqda - 40, o‘ng oyoqda - 40. Til toza. Jigar o‘ng tomonda joylashgan, qovurg‘a yoyi chetidan +6 sm, zich. Taloq paypaslanmaydi. Najas hazm bo‘lmagan, yashil. Peshob-tanosil tizimi erkak turida to‘g‘ri shakllangan, moyak xaltasi shishgan. Nerv tizimi ongi keskin tormozlangan, mushak tonusi keskin pasaygan. Rentgenologik: o‘pka surati kuchaygan, o‘ng tomonda oldingi ko‘ks oralig‘ida hosila, o‘pka ildizlari shishgan, yurak beli silliqlashgan, kardiomegaliya, KTI 73% yurakning chap bo‘limlari hisobiga. Qon gaz tarkibi. Kapillyar: pH 7,3; pCO2 23,7; ABE -13; pO2 30,4; Sa 70%. Vena: pH 7,29; pCO2 26,6; ABE -12,3; pO2 25,3; Sa 40%; laktat 8,4. ExoKG bo‘yicha: CHQ FV – 46%.

Topshiriq:

1. Dastlabki tashxisni shakllantiring.
2. Asosiy kasallikning asoratlari qanday?
3. Qanday hamroh patologiya mavjud?
4. Taktik xatolarga yo‘l qo‘yilganmi? Agar shunday bo‘lsa, qanday?
5. Sizning keyingi harakatlaringiz?

Javoblar (9 kunlik yangi tug‘ilgan chaqaloq, kritik holat):

1. Dastlabki tashxis Yurakning tug‘ma nuqsoni: aorta koarktatsiyasi (infantil, duktusga bog‘liq shakli). Qon aylanishining o‘tkir dekompensatsiyasi. Kardiogen shok. Metabolik atsidoz.

2. Tashxisning asoslanishi 🔹 Anamnez ma’lumotlari:

• Hayotining 6–8-kunida holatning yomonlashishi (OAYning funksional yopilish davri).
• Hayotining birinchi kunlarida holat qoniqarli bo‘lgani.
• 🔹 Klinik belgilar:
• Oyoqlarda pulsatsiya va QBning keskin pasayishi (qo‘llarda 140 mm sim.ust., oyoqlarda 40 mm sim.ust.).
• Manfiy kislorodli sinama.
• Yaqqol gepatomegaliya (+6 sm).
• Shishlar, yurak bukri, taxikardiya.
• 🔹 Laborator:
• Laktat 8,4 — to‘qima gipoksiyasi.
• Metabolik atsidoz (ABE -13).
• Gipoksemiya (SaO₂ 70%).
• 🔹 Instrumental:
• Kardiomegaliya (KTI 73%), OF (46%) pasayishi.

3. Asoratlar

• Kardiogen shok.
• O‘tkir chap qorincha yetishmovchiligi.
• Poliorgan yetishmovchiligi.
• Laktatsidoz.

4. Taktik xatolar Duktusga bog‘liq nuqsonning kech aniqlanishi. Tug‘ruqxonada shovqin aniqlanganda erta ExoKG o‘tkazilmaganligi.

5. Keyingi taktika

1. Alprostadil (vazaprostan) infuziyasini davom ettirish.
2. Inotrop qo‘llab-quvvatlash (dobutamin/dopamin).
3. Atsidoz korreksiyasi.
4. IVL.
5. Aorta koarktatsiyasini shoshilinch jarrohlik korreksiyasi (rezeksiya va "uchma-uch" anastomozi).

6. Prognoz O‘z vaqtida operatsiya qilinganda — ijobiy. Davolashsiz — o‘lim xavfi yuqori.

Keys stadi - 4

Hayotining 2-kunidagi o‘g‘il bola chaqaloq shoshilinch ko‘rsatmalarga ko‘ra statsionarga yotqizilmoqda. Anamnezidan ma’lumki, homiladorlik 1/3 qismida homila tushish xavfi fonida kechgan, bola 2-homiladorlikdan, 2 tabiiy yo’l bilan, bosh bilan kelgan tug‘ruqdan. Apgar bo‘yicha – 8/9 ball. Tug‘ilgandagi vazni = 4,75 kg, bo‘yi = 59 sm. Tug‘ilgandan 1 soat o‘tgach teri qatlamlarining kulrang tus olishi, akrotsianoz qayd etilgan. Nafas yetishmovchiligi belgilari yo‘q. NS – 40 ta/daq. Yurak tonlari baland, YQS – 134 urish/daq. Shovqinlar eshitilmaydi. Sistolik QB – 51 mm sim.ust., monitor bo‘yicha SAT O2 – 75%. Kislorodli sinama manfiy. 0,03 mkg/kg/daq dozada vazaprostan infuziyasi yo‘lga qo‘yilgan. Infuzion terapiya fonida saturatsiya 82% gacha ko‘tarilgan. Qon tahlili: NV – 222, ER – 5,51, TR – 221, L – 24,9.

Topshiriq:

1. Dastlabki tashxisni shakllantiring?
2. Qaysi kasalliklar bilan differensial diagnostika o‘tkazasiz?
3. Qanday qo‘shimcha tekshiruv usullari zarur?
4. ExoKG o‘tkazishda nimalarga e’tibor berish kerak?
5. O‘tkazilayotgan konservativ terapiyaning qanday asoratlari bo‘lishi mumkin?

Javoblar (2 kunlik yangi tug‘ilgan chaqaloq, yaqqol sianoz):

1. Dastlabki tashxis Yurakning tug‘ma nuqsoni: magistral arteriyalar transpozitsiyasi (MAT/ТМА), duktusga bog‘liq shakli. Yangi tug‘ilgan chaqaloq gipoksemiyasi.

2. Tashxisning asoslanishi

🔹 Klinika:

• Erta yaqqol gipoksemiya (SAT 75%)
• Manfiy kislorodli sinama
• Yaqqol nafas yetishmovchiligi yo‘qligi
• Dag‘al shovqin yo‘qligi
• 🔹 Prostaglandinga bo‘lgan reaksiya:
• Vazaprostan fonida saturatsiyaning 82% gacha ko‘tarilishi → duktusga bog‘liq nuqsonni tasdiqlaydi.
• 🔹 MAT (ТМА) xususiyatlari:
• Parallel qon aylanishi
• Hayot faqat shunt mavjud bo‘lgandagina mumkin (OOO, OAY).

3. Differensial diagnostika

• Fallo tetradasi
• O‘pka arteriyasi atreziyasi
• O‘pka venalarining total anomal drenaji
• Yangi tug‘ilgan chaqaloqlarning persistirlovchi o‘pka gipertenziyasi

4. Zaruriy tekshiruvlar

• ExoKG (asosiy tekshiruv)
• Bo‘lmachalararo aloqani (muloqotni) baholash
• Kateterizatsiya (ko‘rsatmalarga ko‘ra)
• Ko‘krak qafasi a’zolari rentgenografiyasi

5. ExoKGda nimalarga e’tibor berish kerak

• Aorta va o‘pka arteriyasining parallel joylashuvi
• Aortaning o‘ng qorinchadan chiqishi
• OAY (Ochiq arterial yo‘l) o‘lchami va o‘tkazuvchanligi
• Bo‘lmachalararo to‘siq defekti (B T D) borligi

6. Davolash taktikasi

1. Alprostadil infuziyasi
2. Qon aralashishi yetarli bo‘lmaganda — ballonli atrioseptostomiya (Rashkind operatsiyasi)
3. Radikal operatsiya — arterial svitch (Jatene operatsiyasi) hayotining birinchi haftalarida

7. Prostaglandin terapiyasining asoratlari

• Apnoe (nafas to‘xtashi)
• Arterial gipotenziya (qon bosimi pasayishi)
• Isitma (lihoradka)
• Talvasalar (sudorgi)

Keys stadi - 5

Muddatida tug‘ilgan o‘g‘il bola chaqaloq hayotining 13-kunida shifoxonaga yotqizildi. Anamnez ma’lumotlari: onasi 27 yoshda, tizimli qizil yugurgining (TQY) faol shakli bilan og‘riydi (homiladorlikning 5-8 haftalarida debyut qilgan), ona anti-Ro va anti-LA autoantitanalar tashuvchisi. Homiladorlikning 20-haftasidan boshlab — homila bradikardiyasi kuzatilgan. Tug‘ilganda ahvoli bradikardiya (daqiqasiga 48-60 urish) hisobiga og‘ir bo‘lgan. Hayotining 2-kunida shahar klinik shifoxonasiga o‘tkazilgan, u yerda neonatal yugurgi (kardial shakli), o‘tkazilgan immun genezli yurak o‘tkazuvchi tizimining shikastlanishi bilan kechuvchi kardit tashxisi qo‘yilgan. Bolaning qonida yuqori titrda onaning autoantitanalari aniqlangan (anti-SS-A (Ro) > 200, anti-SS-B (La) > 195), jumladan Hep-2 muhitida (1:640sp). PSR tahlili — VPX 1 va 2 hamda SMV aniqlanmagan. Xolter bo‘yicha sutkalik EKG monitoringi natijalariga ko‘ra — tugunli ritm daqiqasiga 48-67 urish. Kelgan paytida bo‘yi 52 sm, vazni 2.9 kg. Shishlar yo‘q. Teri rangi: oqargan, "marmar"simon, og‘iz va ko‘z atrofida sianoz. Limfa tugunlari: kattalashmagan. Katta liqildoq o‘lchami 3 x 3 sm. Gipotrofiya darajasi 1-2. Tug‘ma mayibliklar, rivojlanish nuqsonlari yo‘q. Ko‘krak qafasi: to‘g‘ri shaklda. Barcha o‘pka maydonlarida aniq o‘pka tovushi. NS 48 ta/daq. Nafas pueril, hamma bo‘limlarda eshitiladi. Xirillashlar yo‘q. Turtki: chapda, yoyilgan. Auskultatsiya: Yurak tonlari ritmik, 1-ton me’yorda, 2-ton me’yorda, YQS 50 urish/daq. To‘sh suyagidan chapda 2/6 sistolik shovqin eshitiladi. YQS – 50/daq, sifati va to‘lishi qoniqarli, yuqori va pastki ekstremitalarda pulsatsiya bir xil. Sistolik QB qo‘l va oyoqlarda – 65 mm sim.ust., Jigar o‘ng tomonda joylashgan, chegaralari qovurg‘a yoyi chetidan +3 sm. Taloq paypaslanmaydi. Peshob tahlili: Rangi somon rang; tiniq; nisbiy zichligi 1000 birlik; reaksiyasi kuchsiz kislotali; tekis epiteliy yakka; leykotsitlar ko‘ruv maydonida 0-1 ta; bakteriyalar sezilarli darajada. Qon bioximiyasi: Umumiy oqsil 52 g/l; Albumin 30 g/l; Mochevina 5,5 mmol/l; Kreatinin 27,05 mkmol/l; Umumiy bilirubin 12,27 mkmol/l; To‘g‘ri bilirubin 3,8 mkmol/l; AST - 30 B/l; ALT 22 B/l; Natriy 133 mmol/l; Kaliy 5,9 mmol/l. Qon gaz tarkibi (kapillyar): pH 7,48, pCO2 29 mm sim.ust., ABE - 0,4 mmol/l, pO2 50 mm sim.ust., SaO2 92,8%. Qon tahlili: Gemoglobin 155 g/l, Eritrotsitlar 4,19 10^12/l, Gematokrit 46,2% Trombotsitlar 595 10^9/l Leykotsitlar 15,6 10^9/l: p/ya 1%, s/ya 53%, eoz 1%, limf 28%, mon 17%. ExoKG bo‘yicha: CHQ kattalashgan: KSR 1,0, KDR 2,2 FV 50-54%. CHB kattalashgan. MK 11,5 (me’yor 10), tabaqalari yupqa. Ao klapan - 9 mm (me’yor 6,5), klapan 3 tabaqali, tabaqalari yupqa, reg 1+, GSD 14 mm sim.ust. Ko‘tariluvchi AO 16,5 mm gacha kengaygan. Yoy va bo‘yin qismi toraymagan. O‘B va O‘Q kattalashgan. O‘Q FV 50%. TK - FK 14 (me’yor 12), tabaqalari yupqa, reg 1+. LA kengaygan - stvoli 12 mm. BTD 5 mm, shunt CHB-O‘B. OAY haqida ma’lumotlar yo‘q.

Topshiriq:

1. Dastlabki tashxisni shakllantiring.
2. Boladagi kasallikning sababi nima? Profilaktika choralarini ayting.
3. Keyingi taktika qanday?
4. Ushbu bemorda qaysi laborator ko‘rsatkichlar me’yordan chetga chiqqan?
5. Bu bolada doimiy elektrokardiostimulyator (EKS) o‘rnatish uchun ko‘rsatmalar bormi? Agar bo‘lsa, qanday va bu operatsiyani qaysi muddatlarda bajarish kerak?

Javoblar:

1. Dastlabki tashxis: Kardial shakldagi neonatal yugurgi (onadagi tizimli qizil yugurgi fonida), yangi tug‘ilgan chaqaloqda yurak o‘tkazuvchi tizimining shikastlanishi bilan kechuvchi ikkilamchi kardit (bradikardiya, tugunli ritm).

2. Boladagi kasallikning sababi: Kasallikka ona autoantitanalari (anti-Ro va anti-La) sabab bo‘lgan, ular platsentar to‘siq orqali o‘tib, homilada patologik o‘zgarishlarni keltirib chiqargan va neonatal yugurgiga sabab bo‘lgan.

  Profilaktika choralari: autoimmun kasalliklari bor onalarning holatini tug‘ruqdan oldin sinchiklab baholash, homiladorlik davrida homila holatini, ayniqsa yangi tug‘ilgan chaqaloqda yurak-qon tomir kasalliklari rivojlanish xavfini ko‘rsatuvchi belgilar paydo bo‘lishini monitoring qilish.

3. Keyingi taktika:

• O‘tkazuvchanlik va ritmni baholash uchun yurak holatini monitoring qilish va EKG tahlili.
• Bradikardiyani dori vositalari bilan davolash (holatning og‘irligiga qarab).
• Yallig‘lanishni kamaytirish uchun kortikosteroid terapiyasini tayinlash.
• Kardiolog va neonatologning doimiy nazorati, bolaning jismoniy rivojlanishini kuzatish.
• Kelajakdagi davolash zaruriyatini baholash, jumladan, ehtimoliy jarrohlik aralashuvi (masalan, EKS o‘rnatish).

4. Me’yordan chetga chiqqan laborator ko‘rsatkichlar:

• Bradikardiya (YQS 50 urish/daq).
• Autoantitanalarning yuqori titri (anti-SS-A (Ro) > 200, anti-SS-B (La) > 195).
• Leykotsitoz (15,6 10^9/l) o‘zgargan leykotsitar formula bilan.
• Natriy darajasining pastligi (133 mmol/l).
• Kaliy darajasining yuqoriligi (5,9 mmol/l).
• Gipotrofiya darajasi.
• Yurak o‘lchamlarining kattalashishi (ExoKGda ko‘rsatilgan).

5. Doimiy elektrokardiostimulyator (EKS) o‘rnatish uchun ko‘rsatmalar: Ha, ko‘rsatmalar mavjud. Ko‘rsatmalar: yaqqol bradikardiya (YQS 60 dan kam), gemodinamikaning jiddiy buzilishlariga olib kelishi mumkin bo‘lgan tugunli ritm. Operatsiyani eng qisqa muddatlarda o‘tkazish lozim, ayniqsa bradikardiya mezonlari saqlanib qolsa (YQS 60 dan kam) yoki yurakdan qon otilib chiqishi yetishmovchiligi va yurak yetishmovchiligi rivojlanish xavfi belgilar bo‘lsa. Bu qaror statsionar kuzatuv va terapiyadan so‘ng bir necha kun ichida qabul qilinishi mumkin.

Keys stadi - 6

Kirill R., 1 yosh 4 oylik. Bo‘limga qusish, qorin og‘rig‘i, ishtahaning sezilarli pasayishi, oxirgi 2 oy ichida vaznning 2 kg ga kamayishi shikoyatlari bilan keldi. Anamnezidan ma’lumki, o‘g‘il bola fiziologik kechgan ikkinchi homiladorlik va tug‘ruqdan. Yoshiga mos rivojlangan. 9 oylikdan yuradi, vaznni yaxshi qo‘shgan. 1 yosh 2 oyligida O‘RVI o‘tkazgan, kasallik 5 kun davomida o‘rtacha namoyon bo‘lgan kataral belgilar (burun oqishi, yo‘tal) bilan kechgan, shu bilan birga suyuq najas, qusish, tana harorati 37,2-37,5°C kuzatilgan. Shundan so‘ng bola holsiz bo‘lib qolgan, yurishda tez charchagan. Asosan kechalari nam yo‘tal bezovta qilgan. Ishtahasi sezilarli pasaygan. Hududiy pediatr bu holatni o‘tkazilgan kasallikdan keyingi astenik sindrom deb baholagan. Poliklinikada qilingan umumiy qon tahlilida: Hb - 100 g/l, er. - 3,0x10¹²/l, leyk. 6,4x10⁹/l, p/ya-5%, s/ya-47%, l.-43%, e.-2%, m.-3%, ECHТ-11 mm/soat. "Temir tanqisligi anemiyasi" tashxisi bilan shifoxonaga yotqizilgan. Kelishidan bir kun oldin ahvoli keskin yomonlashgan: juda bezovta bo‘lgan, takroriy qusish kuzatilgan, oyoqlarida shishlar paydo bo‘lgan. Kelgan paytida ahvoli og‘ir. Holsizlik, adinamiya ifodalangan, ishtaha yo‘q. Teri oqargan, burun-lab uchburchagi sianozi, boldirlarda — shishlar. O‘pkada nafas qattiq, pastki bo‘limlarda krepitatsiyalovchi xirillashlar eshitiladi. NS — 60 ta/daq. Yurakning nisbiy bo’g’iqlik chegaralari chapga oldingi aksillyar chiziqqacha kengaygan. Yurak tonlari bo‘g‘iq, cho‘qqisida sistolik shovqin eshitiladi, YQS — 160 ta/daq. Jigar o‘ng o‘rta o‘mrov chizig‘i bo‘yicha +7 sm, taloq +2 sm. Diurez kamaygan. Najas shakllangan. Qon tahlili: Hb - 100 g/l, er. - 3,0x10¹²/l, leyk. - 6,3x10⁹/l, p/ya-2%, s/ya-48%, l.-40%, e.-2%, m.-8%, ECHТ-10 mm/soat. Peshob tahlili: patologiyasiz.

Topshiriq:

1. Bolaga qanday dastlabki tashxis qo‘yilishi mumkin?
2. Eng ehtimoliy etiologik omillarni ayting.
3. Qo‘shimcha tekshiruv rejasini tuzing.
4. Jigar kattalashishi va oyoqlardagi shishlarni nima bilan tushuntirish mumkin?
5. Davolash va reabilitatsiyaning asosiy tamoyillarini ayting.

Javoblar:

1. Dastlabki tashxis: Taqdim etilgan ma’lumotlarni hisobga olgan holda, "Temir tanqisligi anemiyasi fonidagi yurak yetishmovchiligi, ehtimol hamroh infeksiya bilan" deb taxmin qilish mumkin. (Tahririy eslatma: Klinik ko'rinish va jigar kattalashishi o'tkazilgan O'RVI fonida rivojlangan o'tkir miokarditni ham ko'proq eslatadi).

2. Eng ehtimoliy etiologik omillar:

• Temir tanqisligi anemiyasi temirning organizmga yetarli kirmasligi (noto‘g‘ri parhez) yoki qon yo‘qotish (masalan, oshqozon-ichak tizimidagi yashirin kasalliklar) sababli bo‘lishi mumkin.
• O‘tkir respirator belgilar va oshqozon-ichak tizimi tomonidan nospesifik namoyon bo‘lgan (qusish, ich ketishi) infeksiya bo‘lishi mumkin.
• Astenik sindrom o‘tkazilgan infeksiya (O‘RVI) natijasida kelib chiqqan bo‘lishi mumkin, bu bolaning umumiy holatiga va immunitet darajasiga ta’sir qilgan.

3. Qo‘shimcha tekshiruv rejasi:

• Suyak ko‘migining regenerativ qobiliyatini baholash uchun retikulotsitlar miqdorini hisoblagan holda umumiy qon tahlili.
• Qon zardobidagi temir darajasini aniqlash (ferritin, transferrin, qonning umumiy temir bog‘lash qobiliyati).
• Jigar, taloq holatini baholash va boshqa kasalliklarni tekshirish uchun qorin bo‘shlig‘i a’zolarining ultratovush tekshiruvi (UZI).
• Oshqozon-ichakdan qon ketishini inkor qilish uchun najasni yashirin qonga tahlil qilish.
• Yurak-qon tomir tizimini baholash va yurak-qon tomir yetishmovchiligi belgilarini aniqlash uchun EKG va ExoKG.
• Buyrak va jigar funksional holatini baholash uchun qon bioximiyasi (ALT, AST faolligi, bilirubin).

4. Jigar kattalashishi va oyoqlardagi shishlar:

• Jigarning kattalashishi (gepatomegaliya) yurak-qon tomir yetishmovchiligi va anemiya fonida organizmda suyuqlik ushlanib qolishi bilan tushuntirilishi mumkin.
• Oyoqlardagi shishlar yurak yetishmovchiligi (statistik gemodinamika va yetarli bo‘lmagan perfuziya), shuningdek, agar qon zardobida oqsil darajasi tushib ketgan bo‘lsa, ehtimoliy gipoproteinemiya bilan bog‘liq bo‘lishi mumkin.

5. Davolash va reabilitatsiyaning asosiy tamoyillari:

• Temir saqlovchi preparatlar yordamida organizmdagi temirning normal darajasini tiklash (holatning og‘irligiga qarab peroral yoki parenteral).
• Temir va vitaminlarga (ayniqsa, temir so‘rilishini yaxshilash uchun C vitaminiga) boy parhezni joriy qilish.
• Yurak-qon tomir yetishmovchiligini davolash (yurak funksiyasini yaxshilovchi preparatlar va shishlarni yo‘qotish uchun diuretiklarni o‘z ichiga olishi mumkin).
• Infeksiyalarning oldini olish uchun quvvatlovchi terapiya, umumiy holatni yaxshilash uchun to‘g‘ri ovqatlanishni targ‘ib qilish.
• Bolaning faol hayot faoliyatini tiklashga, jismoniy holatini va moslashuvini (adaptatsiya) yaxshilashga qaratilgan psixologik qo‘llab-quvvatlash va reabilitatsiya tadbirlari.

Keys stadi - 7

Arsen S., 1 yosh 2 oylik. Bo‘limga ishtaha pasayishi, qusish, vazn yo‘qotish, nam yo‘tal shikoyatlari bilan keldi. Anamnezidan ma’lumki, bola 1 yoshgacha yoshiga mos ravishda o‘sib rivojlangan, 10 oylikdan mustaqil yuradi. 11,5 oyligida subfebril harorat, kataral belgilar, abdominal sindrom (qorin og‘rig‘i, ich ketishi) bilan kechgan O‘RVI o‘tkazgan. Ushbu o‘zgarishlar 7 kun davomida saqlanib qolgan. Uy sharoitida davolangan. Sog‘ayganidan 2 hafta o‘tgach ota-onasi bolaning injiq bo‘lib qolganini, teri oqarganini sezishgan. Isitma kuzatilmagan. Ushbu simptomatika temir tanqisligi anemiyasi sifatida baholangan va bola uy sharoitida maltofer bilan davolangan. O‘tkazilayotgan terapiyaga qaramay, ahvoli yomonlashgan: kechalari bezovtalik va yo‘tal simptomlari, qusish paydo bo‘lgan, teri oqarishi kuchaygan, ishtahasi keskin pasaygan. Bola tekshiruvdan o‘tish, tashxisni aniqlash va davolanish uchun shifoxonaga yotqizilgan. Kelgan paytida ahvoli og‘ir. Bola holsiz, muloqotga xohishsiz kirishadi, yo‘talib turadi. Teri qatlamlari oqargan, kulrang tusda, perioral sianoz (og‘iz atrofida ko‘karish) mavjud. NS – 44 ta/daq. Perkutor tovush o‘pkada aniq o‘pka tovushi. O‘pkada orqa tomondan pastki bo‘limlarda krepitatsiya eshitiladi. Yurak sohasi vizual o‘zgarmagan. Yurakning nisbiy bo’g’iqlashish chegaralari chapga, oldingi aksillyar chiziqqacha kengaygan. YQS – 140 ta/daq. Cho‘qqi sohasida 1-tonning sezilarli bo‘g‘iqlashishi qayd etilgan. Cho‘qqida 1-ton bilan bog‘liq, sistolaning 1/3 qismini egallaydigan o‘rtacha jadallikdagi sistolik shovqin eshitiladi. "Galop ritmi" eshitiladi. Ko‘rik paytida bir necha bor qusish kuzatilgan. Qorin yumshoq. Jigar o‘ng o‘rta o‘mrov chizig‘i bo‘yicha +6 sm. Taloq qirrasi paypaslanadi. Ko‘rinadigan shishlar yo‘q. Peshob chiqarishi erkin, og‘riqsiz.

Qon tahlili: Hb - 110 g/l, er. - 4,0x10¹²/l, leyk. - 5,3x10⁹/l, p/ya-2%, s/ya-56%, l.-36%, m.-8%, ECHТ-10 mm/soat.

EKG: sinusli taxikardiya YQS-140/daq. Past voltajli EKG. Yurak elektr o‘qi normal holatda. Chap bo‘lmacha zo‘riqishi va chap qorincha kattalashishi belgilari. I, II, aVL, V5, V6 tarmoqlarda segment depressiyasi va T tishchasining inversiyasi. Keng QRS kompleksli yakka ekstrasistolalar.

Ko‘krak qafasi rentgeni: o‘pka surati kuchaygan. KTI-70%. D-Exo-KG: chap qorincha va chap bo‘lmacha bo‘shlig‘ining kengayishi. Mitral klapanda regurgitatsiya 1,5+. Chap qorincha otib berish fraksiyasi (FV) - 40%.

Topshiriq:

1. Eng ehtimoliy tashxisni shakllantiring va asoslang.
2. Qaysi kasalliklar bilan differensial diagnostika o‘tkazish kerak?
3. Bemorga yana qanday qo‘shimcha tekshiruvlar tayinlash lozim?
4. Qo‘shimcha tekshiruv natijalariga ko‘ra qanday terapiya tayinlanishi mumkin?
5. Yurak sohasidagi shovqin nima bilan bog‘liq?

Javoblar:

1) Eng ehtimoliy tashxis (Asoslash): Postinfeksion miokardit fonida rivojlangan dimlangan (yurak) yetishmovchilik bilan kechuvchi Dilatatsion kardiomiopatiya (DKMP).

• Nega bunday: Bolada o‘tkazilgan virusli infeksiyadan (abdominal sindromli O‘RVI) keyin yurak yetishmovchiligi belgilari asta-sekin kuchayib borgan: oqarish, tungi yo‘tal, qusish, holsizlik; obyektiv — taxikardiya, nisbiy bo’g’iqlashish chegaralarining kengayishi, 1-tonning bo‘g‘iqlashishi, cho‘qqida sistolik shovqin, galop ritmi, jigar va taloqning kattalashishi; ExoKG: chap qorincha va bo‘lmacha bo‘shliqlari kengayishi, FV 40% (qisqaruvchanlik pasayishi); Rentgen — o‘pka suratining kuchayishi. Bu belgilar go‘daklar va kichik yoshdagi bolalarda infeksiyadan keyingi miokardit va u keltirib chiqargan DKMP uchun juda xosdir.

2) Differensial diagnostika:

• Yurakning tug‘ma nuqsonlari (YTN): QATD, ochiq arterial yo‘l, aorta koarktatsiyasi. ExoKG va shovqin xarakteri orqali inkor etiladi.
• O‘tkir virusli miokardit: Etiologiyasini aniqlash lozim.
• Metabolik kardiomiopatiya: (masalan, Pompe kasalligi). Maxsus laborator va genetik testlar talab qilinadi.
• Autoimmun yoki revmatik kasalliklar: Kamroq uchraydi, lekin inkor etilmasligi kerak.
• Genetik kardiomiopatiya: Oilada yurak yetishmovchiligi holatlari bo‘lsa, genetik test o‘tkaziladi.

3) Qo‘shimcha tekshiruvlar:

• Laborator: BNP yoki NT-proBNP (yurak yetishmovchiligi og‘irligini baholash uchun), Troponinlar, ASLO, CRP, ECHТ. Jigar va buyrak sinamalari (ALT, AST, bilirubin, kreatinin). Viruslarni qidirish (enterovirus, adenovirus, parvovirus B19).
• Instrumental: Dinamikada qayta ExoKG, yurak MRT (holat barqarorlashganda), Xolter monitoringi.
• Maxsus: Zarurat bo‘lsa, endomiokardial biopsiya.

4) Terapiya:

• Yurak yetishmovchiligi terapiyasi: Diuretiklar (furosemid), APF ingibitorlari (enalapril), Spironolakton (aldosteron antogonisti), Beta-blokatorlar (karvedilol — barqaror holatda).
• O‘tkir holatda: Inotrop qo‘llab-quvvatlash (milrinon kabi).
• Etiologik davolash: Sababiga ko‘ra (virusga qarshi yoki metabolik terapiya).

5) Yurak sohasidagi shovqin nima bilan bog‘liq: Shovqin chap qorincha kengayishi (dilatatsiyasi) va mitral halqaning kengayishi natijasida yuzaga kelgan funksional mitral regurgitatsiya (qonning ortga qaytishi) bilan bog‘liq. Chap qorincha qisqarganda qonning bir qismi chap bo‘lmachaga qaytib chiqishi sistolik shovqinni hosil qiladi.

Keys stadi - 8

Artyom G., 1 oylik. Bola kardiologik tekshiruvdan o‘tish va davolanish uchun yangi tug‘ilganlar patologiyasi bo‘limidan kardiologiya bo‘limiga o‘tkazildi. Anamnezidan ma’lumki, bola 4-homiladorlikdan (oldingi 3 ta homiladorlik o‘g‘il bolalar tug‘ilishi va ularning barchasi hayotining birinchi yilida yurak yetishmovchiligidan vafot etishi bilan yakunlangan). Homiladorlik fiziologik kechgan. Homiladorlik paytida homila yuragining UTT(UZI)si miokard gipertrofiyasi ko‘rinishidagi patologiyani aniqlagan. Tug‘ruq tabiiy yo’l bilan, o‘z vaqtida bo‘lgan. Tug‘ilgandagi vazni - 2900 g, bo‘yi - 50 sm. Tug‘ilishi bilan yig‘lagan. Tug‘ilgandan boshlab yurak sohasida sistolik shovqin eshitilgan. Bola tekshiruv uchun bir oy davomida yangi tug‘ilganlar patologiyasi bo‘limida bo‘lgan va u yerdan "tug‘ma kardit" tashxisi bilan kardiologiya bo‘limiga o‘tkazilgan. Ginekologik anamnez: Bolaning ota-onasi sog‘lom. Otasining ikkita akasi (amakilari) go‘daklik davrida vafot etgan.

Ko‘rikda: bolaning ahvoli yetarlicha og‘ir. Teri qatlamlari toza, oddiy rangda. Burun-lab uchburchagi sianozi mavjud. Ko‘krak qafasining "yurak bukri" tipidagi deformatsiyasi yaqqol namoyon bo‘lgan. NS - 72 ta/daq., bo‘yinturuq chuqurchasi va qovurg‘alararo masofalarning ichiga tortilishi kuzatiladi. Nafas bo’g’iq, chuqur nafas olganda tarqoq krepitatsiya eshitiladi. YQS - 160 ta/daq. Yurakning nisbiy bo’g’iqlashish chegaralari chapga, oldingi aksillyar chiziqqacha kengaygan. Yurak tonlari aksentlashgan, Botkin-Erba nuqtasi episentri bo‘lgan dag‘al sistolik shovqin eshitiladi. Periferik tomirlar pulsatsiyasi qoniqarli. Jigar o‘ng o‘rta o‘mrov chizig‘i bo‘yicha +5,0 sm. Taloq paypaslanmaydi. Shishlar yo‘q.

Tekshiruv natijalari:

• EKG: sinusli taxikardiya YQS - 152/daq. Chap bo‘lmacha zo‘riqishi va chap qorincha gipertrofiyasi belgilari. I, II, aVL, V5, V6 da T tishchasining inversiyasi. QT intervalining uzayishi (0,36 sek).
• D-Exo-KG: chap qorincha bo‘shlig‘i kichraygan. Qorinchalararo to‘siqning (QAT) yaqqol gipertrofiyasi va kamroq darajada chap qorincha orqa devori gipertrofiyasi aniqlangan. QAT qalinligi - 16 mm (me’yor 6 mm gacha); CHQOD qalinligi - 10 mm (me’yor 6 mm gacha); CHQ/aorta gradiyenti – 70 mm sim.ust. FV - 80%.

Topshiriq va Javoblar:

1. Dastlabki tashxis: Birlamchi gipertrofik kardiomiopatiya (obstruktiv shakli), oilaviy tur. Surunkali yurak yetishmovchiligi IIA bosqichi.
2. Asoslash: Oilaviy anamnez (aka-ukalar va amakilarning o‘limi), ExoKGda QATning keskin qalinlashishi (16 mm), yuqori gradiyent (70 mm sim.ust.) va giperkinetik FV (80%).
3. Differensial diagnostika: Irsiy kasalliklar (Pompe kasalligi), yangi tug‘ilganlarning diabetik kardiomiopatiyasi, tug‘ma kardit.
4. Qo‘shimcha tekshiruvlar: Genetik tahlil (sarkomer oqsillari), Xolter monitoringi, yurak MRTsi, ota-onasini tekshirish.
5. Davolash: Tanlov preparati — β-blokatorlar (propranolol). Digoksin va vazodilatatorlar, inatroplar qo‘llash mumkin emas!
6. Shovqin sababi: Chap qorinchani chiqish traktining subaortal obstruksiyasi natijasida QAT asimmetrik gipertrofiyasi.
7. Ehtimoliy oqibatlar: Yurak yetishmovchiligi rivojlanishi, hayot uchun xavfli aritmiyalar, to‘satdan yurak o‘limi, jarrohlik (mioektomiya) zaruriyati.

Keys stadi - 9

Seryoja S., 7 kunlik. Tug‘ruqxonadan hayotining 5-kunida yurakning tug‘ma nuqsoniga shubha bilan yangi tug’ilgan bolalar patalogiyasi bo’limiga o‘tkazildi (hayotining 2-kunida sistolik shovqin eshitilgan). Anamnez: 4-homiladorlik (1-bola 7 yoshda sog‘lom; 2 va 3-homiladorliklar o‘z-o‘zidan abort bo‘lgan). Onasi 1-tur qandli diabet bilan og‘riydi, parhezga muntazam amal qilmagan, glikemiya darajasi 12 mmol/l gacha yetgan. Homila yirik bo‘lgani sababli 38-haftada "Kesarcha kesish" operatsiyasi o‘tkazilgan. Tug’ilgandagi vazni: 4800 g, bo‘yi: 58 cm. Tug‘ilganda harakat faolligi va mushak tonusi pasaygan. 2-kuni burun-lab uchburchagi sianozi va sistolik shovqin paydo bo‘lgan. NS - 60 ta/daq, YQS - 144 ta/daq. Jigar +2 sm.

Tekshiruv natijalari:

• Bioximiya: glyukoza - 2,1 mmol/l (past), SRO – manfiy.
• EKG: chap qorincha kattalashishi belgilari, T inversiyasi.
• D-Exo-KG: chap qorincha bo‘shlig‘i sezilarli kichraygan. QAT qalinligi – 14 mm, CHQ orqa devori – 12 mm. CHQ/Aorta gradiyenti – 37 mm sim.ust. FV - 70%.

Topshiriq:

1. Eng ehtimoliy tashxisni shakllantiring va asoslang.
2. Mazkur kasallikning patogenezi qanday?
3. Qaysi kasalliklar bilan differensial diagnostika o‘tkazish kerak?
4. Bemorga yana qanday qo‘shimcha tekshiruvlar tayinlash lozim?
5. Davolash rejasini tuzing
6. Mazkur holatda qaysi guruh preparatlari davolash maqsadida tavsiya qilinadi? Bolaga digoksin buyurish mumkinmi?
7. Kuzatilishi mumkin bo’lgan oqibatlar?

Javoblar:

1. Dastlabki tashxis: Yangi tug‘ilgan chaqaloqning gipertrofik kardiomiopatiyasi (diabetik kardiomiopatiya). CHQ diastolik disfunksiyasi.
2. Patogenez: Onadagi giperglikemiya → homilada giperinsulinizm → insulinning anabolik effekti → miokard (ayniqsa QAT) gipertrofiyasi.
3. Differensial diagnostika: Oilaviy gipertrofik kardiomiopatiya, Pompe kasalligi, tug‘ma miokardit.
4. Qo‘shimcha tekshiruvlar: Xolter monitoringi, glikemiya nazorati, 1–3 oydan keyin dinamikada ExoKG.
5. Davolash rejasi: Asosiy guruh — β-blokatorlar (propranolol).
6. Digoksin haqida: Digoksin berish mumkin emas, chunki u obstruksiyani kuchaytirib yuboradi.
7. Oqibatlar: Aksariyat hollarda bu ortga qaytuvchi holat. Uglevod almashinuvi kompensatsiya qilinsa, 6–12 oylikka borib gipertrofiya so‘rilib ketadi (regressiya).

Keys-stadi 10

Bolakay K. 11 oylik uchastka vrachi qabulida jismoniy rivojlanishdan orqada qolish (tana massasi 7,0 kg), jismoniy yoki emotsional kuchlanishda hansirashning va perioral sianozning paydo bo'lishi kabi shikoyatlar bilan murojat qilgan. Anamnezdan ma'lumki, ikki oylikdan bola tana massasida yetarsiz qo'shilish, emizishda tez charchash qayd etilgan, hatto ko'krakdan voz kechish holatlari kuzatilgan. Bronxitlar va pnevmoniyalar bilan og'rimagan.

Ko'zdan kechirishda: teri qoplamalari sianotik tus bilan, periferik sianoz, «baraban tayoqchalari» va «soat oynalari»simptomi kuzatilmoqda. Yurak sohasi vizual o'zgarmagan, yurakning nisbiy bo'g'iqlik chegaralari: chap – chap o'rta-o'mrov chizig'i bo'ylab, o'ng – o'ng parasteral chiziq bo'ylab, yuqori – II qovurg'alararo sohasida aniqlandi. Yurak tonlari jarangdor. YQS – 140 zarba daqiqada.

Auskultatsiyada to'sh suyagining chap cheti bo'ylab qattiq tembrli sistolik shovqin eshitiladi, II ton ikkinchi qovurg'alararo sohada chapda susaygan. O'pkalarda pueril nafas, xirillashlar yo'q. NS – 40 ta 1 daqiqada. Qorin palpatsiyada yumshoq, og'riqsiz. Jigar qovurg'a yoyining chetidan 1,5 sm ga chiqib turibdi, taloq palpatsiya qilinmaydi.

Qo'shimcha ma'lumotlari tadqiqotning cito bo'yicha: Umumiy tahlili qonning: gematokrit – 49% (norma — 31-47%), gemoglobin – 170 g/l, eritrotsitlar – 5,410¹²/l, rang ko'rsatkichi – 0,91, leykotsitlar – 6,1810⁹/l, tayoqchayadroli neytrofillar — 3%, segmentyadroli neytrofillar — 30%, eozinofillar -1%, limfotsitlar — 60%, monotsitlar — 6%, ECHT – 2 mm/soat.

Siydikning umumiy tahlili: rangi – och-sariq, solishtirma og'irligi – 1004, oqsil – yo'q, glyukoza – yo'q, epiteliy yassi – biroz, leykotsitlar – 0-1 ko'ruv maydonida, eritrotsitlar – yo'q, silindrlar – yo'q, shilliq – yo'q.

Savollar:

1. Dastlabki tashxisni qo’ying.
2. Berilgan yurak nuqsoni uchun qaysi qon aylanish doirasining qashshoqlashishi xarakterli?
3. Bemorning gospitalizatsiyagacha bo’lgan qo'shimcha tekshirish rejasini tuzing.
4. Rentgenogrammada qanday o'zgarishlar kuzatiladi?
5. Ushbu bemorda kardiolog ko'rigigacha yurak glikozidlarining tayinlash zarurmi?

Javoblar:

1. Dastlabki tashxis: Bolakay K.da tug'ma yurak nuqsonining "Fallo tetradasi" belgilari kuzatilayotgani ehtimoli ko'proq, chunki hansirash, perioral sianoz, jismoniy rivojlanishdan orqada qolish, "baraban tayoqchalari" va "soat oynalari" belgilari mavjudligi buni ko'rsatmoqda. Gemodinamik o'zgarishlar, qon oqimining o'pkalarda yetishmasligi (o'pkada qon aylanishining qashshoqlashishi) bilan bog'liq bo'lishi mumkin
2. Yurak tug’ma nuqsonlarida qaysi qon aylanishi doirasini qashshoqlashishini ko’rsatuvchi xarakterli belgilari ko’rsatilgan. Berilgan holatda shuntning yoki torayishning mavjudligi tufayli kichik (o'pka) qon aylanish doirasining qashshoqlashishi o'pkalarning yetarsiz qon bilan ta'minlanishiga olib keladi va oqibat sifatida hansirashga va sianoz rivojlanadi.
3. Bemorning gospitalizatsiyagacha qo'shimcha tekshirish rejasi:

• ExoKG (exokardiografiya) yurak nuqsoni turini aniqlash va tashxisni tasdiqlash uchun.
• EKG (elektrokardiogramma) yurak ritmini aniqlash va yuklama bilan bog'liq o'zgarishlarni baholash uchun.
• Rentgenografiya ko'krak qafasini o'pkalarning va yurakning holatini baholash uchun (o'lchamlari va konturlari).
• Qonning tahlili elektrolitlar darajalarini, jigarning funksiyasini va organizmning umumiy holatini baholash uchun.
• Keyingi harakatlarni rejalashtirish uchun kardiologning konsultatsiyasi.

4. Rentgenogrammada aniqlanishi mumkin:

• Yurak chegaralarining kattalashishi yurakni o'ng bo'limlarining gipertrofiyasi tufayli.
• O'pka arteriyasining yuklamasining belgilari.
• O'pkalarda o'zgarishlarni ko'rsatuvchi surunkali gipoksiya (o'pka parenximasida kichik o'zgarishlar).
• Blokadalarda yoki torayishlarda traxeyaning yoki bronxlarning chapga siljishi.

5. Ushbu bemorda kardiolog ko'rigigacha yurak glikozidlarining tayinlash zarurmi? Kardiolog konsultatsiyasigacha yurak glikozidlarini tayinlash maqsadga muvofiq emas, avval davolashni to'g'ri tanlash uchun to'liq tekshirishni o'tkazish va bemorning holatini baholash kerak. Qandaydir dori vositalarini qabul qilish qarorini tayinlashdan avval yakuniy tashxisni tasdiqlash va yurak yetishmovchiligini darajasini aniqlash zarur.

Keys-stadi 11

O'smir 15 yosh vrachga maktabda ko'proq mashg'ulotlardan keyin kuzatiladigan bosh og'riqlari shikoyatlari bilan murojaat qildi. Kasallik anamnezi: berilgan shikoyatlar taxminan 3 oy oldin paydo bo'lgan, tibbiy yordam uchun murojaat qilmagan. Profko'rikda maktabda AQBning 150/80 mm sim. ust.gacha ko'tarilgani aniqlandi.

Bolalar vrach-kardiologining konsultatsiya tavsiyasi etilgan. Qabulda AQBning 140/80 mm sim. ust.gacha ko'tarilishi aniqlangan, kun rejimiga rioya qilish, jismoniy va aqliy yuklamani kamaytirish, AQB ustidan nazorat va 10 kundan keyin kelish tavsiya etilgan. 10 kun davomida ota-onalar AQBni ertalab va kechqurun o'lchashdi. Ertalablari AQB – o'rtacha 120/70 mm sim. ust normada edi. Kechqurunlari  AQBning 140-150/80 mm sim. ust.gacha ko'tarilishi qayd etilardi. 10 kundan keyin uchastkaning vrach-pediatr ikkinchi qabulida AQB yana 140/80 mm sim. ust. (95-chi protsentili AQBning berilgan jins, yosh va bo'y uchun tashkil etadi 133 mm sim. ust.). Tekshirishni o'tkazish tavsiya etilgan.

Hayot anamnezidan ma'lumki, bola yoshiga mos ravishda o'sgan va rivojlangan, emlash kalendari bo'yicha emlangan, O'RVI bilan kam og'rigan. Oxirgi yil davomida  15 sm ga o'sdi, kayfiyatning beqarorligi, tengdoshlar bilan nizolar, yuqori terlash paydo bo'ldi, maktab yuklamalaridan charchaydigan bo'ldi. Kam sayr qiladi,  kompyuter o'yinlarini o'ynashni afzal ko'radi, uyqusi buzilgan. Oxirgi yil davomida kuniga1-2 sigaretdan chekadi. Otasida 45 yoshdan gipertoniya kasalligi kuzatilgan.

Ko'zdan kechirishda. Teri qoplamalari odatdagi rangda, ifodalangan terlash, husnbuzar toshmasi yuzda va orqada, qizil turg'un dermografizm, yaxshi rivojlangan ikkilamchi jinsiy belgilar. Teri osti yog' qatlami qoniqarli rivojlangan, bir tekis taqsimlangan. Bo'yi 178 sm, tana massasi 63 kg. Limfatik tugunlar kattalashmagan. O'pkalarda perkutor o'pka tovushi, nafas vezikulyar, xirillashlar yo'q. NS 18 1 daqiqada. Nisbiy yurak bo'g'iqligining chegaralari: o'ng – to'sh suyagining o'ng cheti bo'ylab, yuqori — III qovurg'alararo soha, chap – chap o'rta-o'mrov chizig'idan 1 sm ga ichkariga. Tonlari yurakning jarangdor, ritmik, YQS 90 1 daqiqada, shovqinlar eshitilmaydi. O'rtacha AQB natijalari bo'yicha 3 o'lchovning — AQB 150/80 mm sim. ust. Qorin yumshoq, og'riqsiz, jigar qovurg'a yoyi cheti bo'ylab. Najas shakllangan, diurez normada.

Qonning umumiy tahlili: gemoglobin — 142 g/l, eritrotsitlar — 4,8*10¹²/l, trombotsitlar — 300*10⁹/l, leykotsitlar – 6,3*10⁹/l, tayoqchayadroli neytrofillar — 2%, segmentyadroli neytrofillar — 67%, eozinofillar — 1%, limfotsitlar — 24%, monotsitlar — 6%, ECHT — 5 mm/soat.

Siydikning umumiy tahlili: solishtirma og'irligi — 1030, oqsil, qand yo'q, leykotsitlar – 0-1 ko'ruv maydonida.

EKG –yosh normasining varianti.

ExoKG – tarkibiy o'zgarishlar aniqlanmadi.

Savollar:

1. Eng ehtimolli tashxisni taxmin qiling.
2. Siz tomoningizdan qo'yilgan tashxisni asoslang.
3. Bemorni qo'shimcha tekshirish rejasini tuzing.
4. O'smirga davolashni tayinlang.
5. O'smir davolash bo'yicha tavsiyalarni bajarmadi va 2 haftadan keyin... vrach sifatida yordam ko'rsatish takktikangiz?

Javoblar:

1.Eng ehtimolli tashxisni taxmin qiling.

Ehtimolli tashxis: Izolirlangan arterial gipertenziya (AG) o'smirda.

2.Siz tomoningizdan qo'yilgan tashxisni asoslang.

• Yosh va jins: O'smirlik davri (15 yosh) hisoblanadi, qachon arterial gipertenziya kabi holatlar namoyon bo'lishi mumkin.
• AQB ko'tarilishi: arterial bosimning kabinet vrachini sharoitida 150/80 mm sim. ust.gacha kabi majburiy o'lchovlarda ko'tarilishi arterial gipertenziyaning mavjudligini ko'rsatadi.
• Hamroh omillar: O'smirning xulq-atvorida o'zgarishlar kuzatilmoqda (yuqori terlash, kayfiyatning beqarorligi, uyquning buzilishlari va charchoqlik), psixosotsial stresslar bilan va zararli odatlarning shakllanishi bilan bog'liq bo'lishi mumkin (chekish, kompyuter o'yinlarini suiiste'mol qilish).
• Oilaviy anamnez: gipertoniya kasalligining otasida mavjudligi gipertenziyaga moyillikni ko'rsatadi.

3. Bemorni qo'shimcha tekshirish rejasini tuzing.

1. Jismoniy faollik darajasini va hayot tarzining tekshirish:

• Vrach-psixoterapevtning yoki psixologning konsultatsiyasi.
• Jismoniy faollik darajasini va kompyuter ortida o'tkaziladigan vaqtni baholash,.

2. Laboratoriya tadqiqotlari:

• Qonning elektrolit tahlili (kaliy, natriy, kreatinin).
• Glyukozaning qonda tahlili ehtimolli stress va modda almashinuvining buzilishi tufayli.
• Qonning tireoid gormonlarga tahlili (TTG va erkin T4), gipertireozni istisno qilish uchun.

3. Instrumental tadqiqotlar:

• Arterial bosimning Xolter monitoringi (bosimni 24-soatlik o'lchash).
• Yurakning takroriy ultratovush tadqiqoti (ExoKG).

4. O'smirga davolashni tayinlang.

1. Nomedikamentoz davolash:

• Hayot tarzini o'zgartirish: jismoniy faollikni ko'paytirish (sayrlar, sport), uyqu rejimini yaxshilash.
• Stressni kamaytirish: psixolog bilan ishlash va stressni metodlar bo'yicha boshqarish.
• Dietani o'zgartirish: tuzlarni cheklash, mevalarning va sabzavotlarning iste'molini ko'paytirish.

2. Farmakologik davolash (zaruratda, qo'shimcha tadqiqotlardan keyin):

• Gipertenziyaning mavjudligi tasdiqlanganda APF ingibitorlarining yoki kalsiy kanallarining blokatorlarini tayinlashni ko'rib chiqish mumkin.

5. O'smir davolash bo'yicha tavsiyalarni bajarmadi va 2 haftadan keyin... vrach sifatida yordam ko'rsatish takktikangiz?

1. Birlamchi holatni baholash:

• Ong darajasini, vegetativ sistemaning stabilligini baholash (nafas va puls).
• Ikkala qo'lda arterial bosimni nazorati.

2. Shoshilinch yordam:

• Bemorni qulay gorizontal holatda yotqizish, ,
• Zarur holatda toza havo kirishini ta'minlash.
• Agar qusish mavjud bo'lsa yonbosh holatga o'tkazish.
• Yuqori AQBda (180/96 mm sim. ust.) peroral antigipertenziv vositalarni (masalan, kaptopril) dinamik holat nazorati ostida yuborish mumkin.

3. Keyingi harakatlar:

• Zudlik bilan tez tibbiy yordamni chaqirish.
• bemorni keyingi tekshirish va davolash uchun statsionarga transportirovkaga tayyorlash.
• Tez yordam kelgunigacha bemor holatni monitoringini ta'minlash.

Keys stadi 12

Bolakay 16 yosh maktabda imtihon topshirgandan keyin ensa lokalizatsiyasidagi «o‘tkir (kesuvchi) bosh og‘rig‘i», ko‘ngil aynishi, qusish, qorin sohasidagi og‘riqlar paydo bo‘lganiga shikoyat qildi. Bemor «ko‘z oldida pashshachalarning miltillashini», «quloqlardagi jaranglashni», terlashni, yuz qizarishini, tez-tez mo‘l siydik chiqarishini takidladi. Ongi saqlangan. Bola uchastka vrach-pediatri tomonidan ko‘rilgan — AQB 160/100 mm sim. ust. Anamnezdan ma’lumki, uyda onasi bolaning qon bosimini o‘lchab turgan, u 165/85 dan 155/75 mm sim. ust.gacha bo‘lgan. Avval vrachda tekshirilmagan va kuzatilmagan.

Savollar:

1. Eng ehtimolli tashxisni taxmin qiling.
2. Taxmin qilinayotgan kasallikning asosiy diagnostika mezonlarini nomlang.
3. O‘tkir holat bartaraf etilgandan (kupirovanie) keyingi qo‘shimcha tekshirish metodlarini tayinlang.
4. Shoshilinch terapiya prinsiplarini nomlang.
5. Kelgusi davolash rejasini tuzing.

Javoblar:

1. Gipertonik kriz. Arterial gipertenziya?
2. Bolalar va o‘smirlarda AG diagnostikasi quyidagi bosqichlardan iborat: SAQB (sistolik) va DAQB (diastolik) o‘rtacha qiymatlarini 2-3 daqiqa interval bilan o‘tkazilgan uchta AQB o‘lchovi asosida hisoblash, so‘ngra bemorning bitta tashrifda o‘tkazilgan uch karra AQB o‘lchovi natijalari bo‘yicha olingan o‘rtacha SAQB va DAQB qiymatlarini bemorning jinsi, yoshi va bo‘y protsentiliga mos keluvchi 90-chi va 95-chi AQB protsentillari bilan solishtirish (maxsus jadvallar bo‘yicha); 10-14 kun interval bilan uchta tashrifda bemorda qayd etilgan o‘rtacha SAQB va DAQB qiymatlarini jinsi, yoshi va bo‘y protsentiliga mos keluvchi 90-chi va 95-chi AQB protsentillari bilan solishtirish. Agar 10-14 kun interval bilan uchta tashrifda aniqlangan uchta o‘rtacha SAQB va DAQB qiymatlari normal AQB (<90-chi protsentil), yuqori normal AQB (90-94-chi protsentil) yoki AG (>95-chi protsentil) mezonlariga mos kelsa, tegishli tashxis o‘rnatiladi.
3. Klinik-anamnestik va genealogik tekshiruv, protsentil taqsimoti bo‘yicha qo‘llarda va oyoqlarda AQBni o‘lchash bilan baholash, EKG, ko‘z tubini tekshirish, vrach-kardiolog konsultatsiyasi.
4. AQBni shoshilinch pasaytirish uchun Kaptopril qo‘llash ma’qulroq, tez tibbiy yordam brigadasini chaqirish kerak.
5. Nomedikamentoz davolash (kun tartibi, parhez, zararli odatlardan voz kechish, tana vaznini nazorat qilish). Davolashni minimal dozadan va faqat bitta dori — uzoq ta’sir qiluvchi APF ingibitorlari preparati bilan boshlaydilar. Monoterapiya samarasiz bo‘lganda bir nechta dori preparatlari birikmasini qo‘llash mumkin. Adekvat tanlangan terapiyada 3 oy uzluksiz davolashdan keyin, barqaror normal AQB holatida, nomedikamentoz davolashni davom ettirgan holda preparat dozasini asta-sekin pasaytirish va hatto uni butunlay bekor qilish mumkin.

Keys-stadi 13

Dasha N. ismli 12 yoshli qizaloq uchastka vrach-pediatriga quyidagi shikoyatlar bilan murojaat qildi: kechki payt tana haroratining 37,8°C gacha ko‘tarilishi, tizza va to‘piq bo‘g‘imlarida «uchuvchan» xarakterdagi og‘riqlar, holsizlik va tez charchash, yurak urishi va 2-qavatga zinadan ko‘tarilganda hansirash.

Anamnez: qizaloq oxirgi uch kun davomida kasal, qachonki yuqorida ko‘rsatilgan shikoyatlar paydo bo‘lgan. Uch hafta oldin yutinganda tomoq og‘rig‘iga shikoyat qilgan, harorati o‘lchanmagan, tibbiy yordamga murojaat qilmagan, mahalliy ta’sir qiluvchi preparatlar qo‘llab mustaqil davolangan.

Ko‘zdan kechirishda: holati o‘rtacha og‘irlikda. Jismoniy rivojlanishi yoshiga mos keladi. Tana harorati 37,7°C. Teri rangpar. Tomoq va og‘iz bo‘shlig‘i shilliq qavatlari Pushti rangda, toza. Periferik bo‘g‘imlar vizual o‘zgarmagan, ulardagi aktiv va passiv harakatlar og‘riqsiz, cheklanmagan. O‘pkalarda vezikulyar nafas, xirillashlar yo‘q, NS — daqiqasiga 20 marta. Yurak cho‘qqi turtkisi V qovurg‘alararo sohada chap o‘rta-o‘mrov chizig‘idan 2 sm tashqarida aniqlanadi. Nisbiy yurak bo‘g‘iqligi chegaralari: o‘ngda to‘sh suyagining o‘ng chetidan 1,0 sm o‘ngga, yuqori – III qovurg‘a, chap – chap o‘rta-o‘mrov chizig‘idan 2 sm tashqariga tog’ri keladi. Yurak tonlari bo‘g‘iqlashgan, I ton susaygan, cho‘qqida puvlovchi sistolik shovqin, ritm to‘g‘ri, YQS — daqiqasiga 84 ta. AQB — 100/60 mm sim. ust. Jigar qovurg‘a chetidan 1 sm chiqib turibdi. Taloq palpatsiya qilinmaydi. Siydik chiqarish buzilmagan.

Savollar:

1. Eng ehtimolli tashxisni taxmin qiling. Berilgan bemorni gospitalizatsiya qilishga ko‘rsatmalarni aniqlang.
2. Bolalar statsionari somatika bo‘limi sharoitida bemorni qo‘shimcha tekshirish rejasini tuzing va asoslang.
3. Olingan qo‘shimcha tekshirish ma’lumotlarini hisobga olgan holda siz tomoningizdan qo‘yilgan tashxisni aniqlashtiring va asoslang.
4. Nomedikamentoz va medikamentoz davolash tadbirlari va taktikasini aniqlang va asoslang.
5. Statsionardan chiqqandan keyin bemorda O‘RI (o‘tkir revmatik isitma) ikkilamchi profilaktika taktikasini aniqlang va asoslang.

Javoblar:

1. O‘tkir revmatik isitma (taxminan): kardit. Berilgan holatda shoshilinch gospitalizatsiyaga ko‘rsatma bo‘lib, karditning klinik namoyon bo‘lishi bilan birga bolada qon aylanishi yetishmovchiligi belgilarining mavjudligi inobatga olinadi.
2. Qonning umumiy tahlili (yallig‘lanish faolligi belgilari); siydikning umumiy tahlili (siydik sindromini istisno qilish); qonning bioximik tahlili: SRB, proteinogramma (yallig‘lanish faolligi belgilari); KFK-MV (kardiomiotsitlar tsitolizi markeri); qo‘shimcha AST, ALT – jigar holatini baholash, kreatinin, mochevina – buyrak funksiyasini baholash). Serologik tadqiqot: streptolizinga «O» antitelalari titri (ASLO). Yurak ritmi va o‘tkazuvchanligi buzilishlari xarakterini aniqlashtirish uchun EKG qilish. Yurak klapanlari patologiyasini tashxislash, bo‘shliqlar kengayishi va miokard qisqarish funksiyasini baholash, perikarditni aniqlash uchun ExoKG o’tkazish. Tomoqdan betta-gemolitik streptokokkni (BGSA) aniqlash uchun surtma olish.
3. Qo‘shimcha tadqiqot ma’lumotlarini hisobga olgan holda aniqlashtirilgan tashxis: «O‘tkir revmatik isitma: kardit (mitral klapan valvuliti klapan disfunksiyasi bilan – 2-darajali regurgitatsiya, miokardit)». N I. «O‘tkir revmatik isitma» tashxisi bitta katta va kamida ikkita kichik Kisel-Djons-Nesterov mezonlari asosida, yaqinda o‘tkazilgan A guruh streptokokk infeksiyasi tasdig‘i bilan (tomoqdan ekma va ASLO titri balandligi) birgalikda qo‘yilgan. Katta mezon – kardit (revmatik mitral valvulit) klinik jihatdan cho‘qqidagi sistolik shovqin asosida gumon qilingan va ExoKGda mitral klapan tavaqalarining qalinlashishi hamda mitral regurgitatsiya bilan tasdiqlangan. «Miokardit» tipidagi miokard zararlanishiga cho‘qqi turtkisining susayishi, yurak chegaralarining chapga kengayishi, tonlar bo‘g‘iqligi hamda ExoKGda chap qorincha bo‘shlig‘ining kengayishi va fraksiya tushishi ko‘rsatadi. Qon aylanishi yetishmovchiligi I darajaga mos keladi – yurak urishi va hansirash jismoniy yuklamada paydo bo‘ladi va tinch holatda yo‘q. Kichik mezonlar klinik namoyon bo‘lishlar – artralgiya, isitma; laboratoriya ma’lumotlari – o‘tkir faza oqsillari va ECHT balandligi; EKGda PQ intervalining uzayishi bilan ifodalangan.
4. Nomedikamentoz davolash: Faol revmatik kardit oqibatida qon aylanishi yetishmovchiligi bo‘lgan bemorga kasallik boshlanganidan boshlab 2-3 hafta davomida yotoq rejimi, o‘tkir faza o‘tguncha (laboratoriya, EKG va ExoKG ko‘rsatkichlari normallashguncha) nafas gimnastikasi ko‘rsatma bo’ladi. Ratsional ovqatlanish: vitaminlar, oqsillar yetarli bo‘lishi va tuzni cheklash (1-1,5 g gacha). Ichimlik rejimi diurez bilan nazorat qilinadi – ichilgan suyuqlik miqdori sutkalik ajralgan siydikdan 200-300 ml kam bo‘lishi kerak. Medikamentoz davolash: etiotrop va yallig‘lanishga qarshi terapiyani o‘z ichiga oladi. Benzilpenitsillin 500 000 birlikdan kuniga 4 marta mushak ichiga 10 kun davomida. Keyinchalik uzoq ta’sir qiluvchi penitsillinlarga o‘tiladi. Yallig‘lanishga qarshi maqsadida – Diklofenak natriy 25 mg dan kuniga 3 marta (odatda kamida 1 oy, so‘ngra dozani asta-sekin kamaytirib yana ikki oy davomida).
5. Ikkilamchi profilaktika davomiyligi har bir bemor uchun individual belgilanadi. Klapan nuqsonisiz tuzalgan kardit bo‘lgan bemorlar uchun — xurujdan keyin kamida 10 yil yoki 25 yoshgacha («qaysi biri uzoqroq bo‘lsa» prinsipi bo‘yicha). Asosiy dori vositasi – Benzatin benzilpenitsillin mushak ichiga 2,4 mln birlik (o‘smirlarga) 3 haftada 1 marta. Yallig‘lanish faolligi va klapan holati nazorat qilinishi shart.

Keys stadi 14

Vrach-kardiorevmatolog qabulida 2,5 yoshli bola bilan ona bo’ldi. Ona o‘g‘lining tez charchashi, holsizlik, minimal jismoniy yuklamada hansirash, yurak urishi va yurak sohasidagi og‘riqlarga shikoyat qildi.

Anamnez: bola uchinchi homiladorlikdan, homiladorlik 4–6 haftalikda surunkali piyelonefrit qo‘zg‘ishi bilan kechgan. Tug‘ruq 38 haftada, kesarcha kesish yo‘li bilan tug’ilgan. Tug’ilgandagi tana massasi 3100 g, bo‘yi 50 sm. O‘tkazilgan kasalliklari – tez-tez O‘RVI, 6 oylikda va 1,5 yoshda pnevmoniya bilan og’rigan. 6 oylikdan yuzida ko‘karish (sianoz), lanjlik, emish vaqtida bezovtalik paydo bo‘lgan. Bola vazn qo‘shishda orqada qola boshlagan. 8 oylikda ilk bor shovqinli chuqur nafas olish epizodi paydo bo‘lib, bola ko‘kargan. Keyinchalik bu xurujlar oyiga 1–2 marta takrorlanadigan bo‘lgan. Hayotining 2-yilida bola hansirash va sianoz xurujlari vaqtida bir necha bor hushini yo‘qotgan, talvasalar rivojlangan.

Ko‘zdan kechirishda: Vazni 12,5 kg, bo‘yi 102 sm. Teri qoplamalari oqish-ko‘kimtir rangda. Teri osti yog‘ qatlami kamaygan. Og‘iz bo‘shlig‘i shilliq qavatlari oqish-sianotik tusda. Tishlari kariesli. Barmoqlari «baraban tayoqchalari» ko‘rinishida, tirnoqlari «soat oynalari»ni eslatadi. YQS – daqiqasiga 102 ta. Yurak chegaralari: o‘ngda o‘ng parasteral chiziqdan 1 sm tashqarida, yuqori – III qovurg‘aning yuqori cheti, chap – o‘rta-o‘mrov chizig‘idan 1 sm tashqarida aniqlanadi. Auskultatsiyada I ton baland, o‘ngda II qovurg‘alararo sohada dag‘al va orqaga o‘tkaziladigan sistolik shovqin eshitiladi. Chapda II qovurg‘alararo sohada II ton susaygan. AQB qo‘llarda – 90/55 mm sim. ust. AQB oyoqlarda – 100/60 mm sim. ust. O‘pka perkussiyasida qutisimon tovush. NS – daqiqasiga 26 martta. Shishlar yo‘q. Qonning umumiy tahlilida: eritrotsitlar – 5,710¹²/l; Hb – 158 g/l; leykotsitlar – 4,1110⁹/l; ECHT – 12 mm/s.

Savollar:

1. Eng ehtimolli tashxisni taxmin qiling.
2. Siz tomoningizdan qo‘yilgan tashxisni asoslang.
3. Bemorga qo‘shimcha tekshirish rejasini tuzing, instrumental diagnostika metodlarida aniqlanadigan o‘zgarishlarni izoxlang.
4. Aniqlangan tug‘ma yurak nuqsonining tarkibiy komponentlarini nomlang.
5. Hansirash-sianotik xurujni bartaraf etishda (kupirovanie) vrach taktikasi va choralarini aniqlang. Yuborilishi man etilgan preparatlarni ko’rsating.

Javoblar:

1. Tug‘ma yurak nuqsoni (sianoz bilan, kichik qon aylanish doirasining qashshoqlashishi bilan). Fallo tetradasi. Hansirash-sianotik xurujlar.
2. «Tug‘ma yurak nuqsoni (TYUN), Fallo tetradasi» tashxisi quyidagilar asosida o‘rnatilgan:

• Shikoyatlar: tez charchash, holsizlik, jismoniy yuklamada hansirash, yurak urishi va yurak sohasidagi og‘riqlar;
• Anamnez: kasallikning 6 oylikdan namoyon bo‘lishi (ko‘karish, lanjlik, xurujlar);
• Klinik ko‘rinish: sianoz, surunkali arterial gipoksemiya belgilari («baraban tayoqchalari», «soat oynalari»), gipoksemik krizlar (hansirash-sianotik xurujlar), gipotrofiya belgilari;
• Obyektiv ma’lumotlar: yurak chegaralarining kengayishi, II qovurg‘alararo sohada dag‘al sistolik shovqin, o‘pka arteriyasi ustida II tonning susayishi.

3. Bemorga tavsiya etilgan:

• EKG: elektr o‘qining o‘ngga og‘ishini, o‘ng qorincha gipertrofiyasi belgilarini, qorincha ichi o‘tkazuvchanligining sekinlashishini aniqlash uchun;
• Ko‘krak qafasi a’zolari rentgenogrammasi: o‘pka rasmining qashshoqlashishi va xarakterli konfiguratsiyadagi — «yog‘ochli boshmoqcha» (cheshskaya obuv) ko‘rinishidagi yurakni aniqlash uchun;
• Doppler bilan Exo-KG: nuqsonning xarakterli belgilarini aniqlash uchun: katta DMJP (qorinachalararo to‘siq defekti), aorta dekstrapozitsiyasi, o‘pka stenozi mavjudligi va o‘ng qorincha gipertrofiyasi.

4. Tug‘ma yurak nuqsonining tarkibiy komponentlari: A) Podaortal (yuqori membranoz) qorinachalararo to‘siq defekti, ikkala qorincha ichida bosimning tenglashishi uchun sharoit yaratadi. B) O‘ng qorincha chiqish yo‘lining obstruksiyasi (o‘pka arteriyasi stenozi). V) Chiqish yo‘li obstruksiyasi natijasida o‘ng qorincha miokardi gipertrofiyasi. G) Aorta dekstrapozitsiyasi (aorta bevosita qorinachalararo to‘siq defekti ustida joylashgan).
5. Xurujda yordam ko‘rsatish taktikasi:

• Bolani tinchlantirish, siquvchi kiyimlarni yechish.
• Niqob orqali namlangan kislorod instillyatsiyasini o‘tkazish.
• Kordiamin 0,02 ml/kg dozada teri ostiga yoki mushak ichiga yuborish.
• «Litika aralashmasi» yuborish (Pipolfen, Aminazin, Analgin (yoki Promedol), har bir preparat bemorning hayot yiliga 0,1 ml dan).
• Og‘ir xurujda – venaga yo‘l ochish va avvalgi terapiya samara bermasa, 0,1% Anaprilin eritmasini 0,1 mg/kg dozada 10 ml 20% li Glyukoza eritmasida venaga sekin yuborish.
• Og‘ir xurujda — 4% li natriy bikarbonat eritmasi 4-5 ml/kg dozada v/v sekin 5 daqiqa davomida. Yurak glikozidlari va diuretiklar yuborilishi man etiladi.

Keys stadi 15

3 oylik bola bilan ona vrach qabulida o‘g‘lining hansirashiga, vazn qo‘shishda orqada qolayotganiga shikoyat qilmoqda.

Anamnez: bola birinchi homiladorlikdan, homiladorlikning 5-haftasida ona O‘RVI o‘tkazgan. Bola o‘z vaqtida, 3000 g vazn va 50 sm bo‘y bilan tug‘ilgan, darrov ovoz chiqargan. Tug‘ruq zalidayoq ko‘krakka qo‘yilgan, lanj emgan. Emizish – tabiiy ona suti orqali. Vazn qo‘shishi oyiga 400–500 g dan. Bola 2 oyligida bronxit o‘tkazgan.

Obyektiv holati: Umumiy ahvoli og‘ir. Bola lanj, ovqatlanishi (to‘yishi) pasaygan. Teri qoplamalari rangpar, toza. Yig‘laganda va emizishda burun-lab uchburchagi ko‘karishi (sianoz) kuzatiladi. Quloq chig‘anoqlari anomal shaklda, «gotik» tanglay va boshqa dizembriogenez stigmalari mavjud. Tinch holatda NS – daqiqasiga 56 martta. O‘pka ustida perkutor tovush qutisimon tusda. Nafas dag‘al, o‘pkaning pastki qismlarida yakka-yakka mayda pufakchali xirillashlar eshitiladi. Cho‘qqi turtkisi chapda 4–5 qovurg‘alararo sohada palpatsiya qilinadi. Nisbiy yurak bo‘g‘iqligi chegaralari: o‘ngda to‘sh suyagi chetidan 1 sm tashqarida, yuqori – ikkinchi qovurg‘alararo soha, chap – chap o‘rta-o‘mrov chizig‘idan 1,5 sm tashqarida aniqlanadi. Tinch holatda YQS – daqiqasiga 152 ta. Yurak tonlari baland, ritmik, barcha auskultativ nuqtalarda kuraklararo sohaga o‘tkaziluvchi sistolik shovqin eshitiladi. O‘pka arteriyasi (OA) ustida II tonning bo’linishi (split). Qorin yumshoq, og‘riqsiz, jigar +3,5 sm. Boldirlar va to‘piqlarda shishlar bor. Son arteriyalarida pulsatsiya aniqlanmaydi. AQB chap qo‘lda – 150/80 mm sim. ust., chap oyoqda – 50/30 mm sim. ust.

Savollar:

1. Eng ehtimolli tashxisni taxmin qiling.
2. Siz tomoningizdan qo‘yilgan tashxisni asoslang.
3. Bemorga qo‘shimcha tekshirish rejasini tuzing, instrumental diagnostika metodlarida aniqlanadigan o‘zgarishlarni nomlang.
4. 1 yoshli bolada arterial bosimni o‘lchash texnikasi va baholash metodikasini nomlang.
5. Bolani operativ davolashga yo‘llashning tezlashtirilgan tartibini asoslang.

Javoblar:

1. Tug‘ma yurak nuqsoni. Aorta koarktatsiyasi. QE (YuY) IIb st.
2. «Tug‘ma yurak nuqsoni (TYUN), aorta koarktatsiyasi» tashxisi quyidagilar asosida o‘rnatilgan:

• Shikoyatlar: hansirash, tug‘ilgandan boshlab vazn qo‘shishda orqada qolish;
• Anamnez: onasi homiladorlik vaqtida, 5-haftada – kardioembriogenez davrida O‘RVI o‘tkazgan.
• Klinik tekshiruv ma'lumotlari:
  • ko‘plab dizembriogenez stigmalari;
  • gipotrofiya belgilari;
  • chap qorincha va o‘ng qorincha yurak yetishmovchiligi II b st. belgilari; yurakdan tashqariga o‘tkaziluvchi sistolik shovqin va o‘pka arteriyasi ustida II tonning bo’linishi;
  • son arteriyasida pulsatsiya yo‘qligi, yuqori qo‘l-oyoqlarda AQBning oshishi, pastki qo‘l-oyoqlarda AQBning pasayishi.

3. Bemorga tavsiya etilgan:

• EKG: yurak elektr o‘qining o‘ngga og‘ishi, yurakning o‘ng bo‘limlariga yuklama oshishi belgilari, o‘ng qorincha gipertrofiyasi belgilari bo‘lishi mumkin;
• Ko‘krak qafasi a’zolari rentgenogrammasi: o‘pkalarda o‘rtacha venoz dimlanish manzarasi, yurak o‘lchamlarining kattalashishi, «aortal» yoki tuxumsimon shakldagi yurak;
• Doppler bilan Exo-KG: aorta koarktatsiyasi sohasida teshik torayishi vizuallashtiriladi, qorinachalar gipertrofiyasi va dilatatsiyasi bo‘lishi mumkin.

4. 1 yoshli bolada AQBni o‘lchash uchun mexanik tonometr (sfigmomanometr) ishlatiladi. O‘lchashda asbob manometri o‘lchanayotgan arteriya darajasida, arteriya esa o‘z navbatida yurak darajasida bo‘lishi kerak. Manjetkani tirsak bukilmasidan 2 sm yuqoriga, tirsak bukilmasi bo‘sh qoladigan qilib qo‘yiladi. Rezina baloncha bilan arteriyada puls yo‘qolguncha havo haydaladi, so‘ng havoni asta chiqarib, puls paydo bo‘lgan paytdagi shkala darajasi qayd etiladi (maksimal — sistolik bosim); puls yo‘qolgan paytda minimal (diastolik) bosim natijasi olinadi.1 yoshgacha maksimal AQB: 70 + n (bu yerda n — bolaning hayot oylari soni). Minimal AQB esa maksimal bosimning 1/2 qismidan 2/3 qismigacha bo‘ladi.
5. Bolada yurak yetishmovchiligi, arterial gipertenziya va gipotrofiyaning mavjudligi operativ davolashga tezroq yo‘llashni asoslaydi.

Keys stadi 16

Statsionarga 10 yoshli bemor qiz tushdi. Unda asosan ertalabki vaqtlarda kuzatiladigan yuqori intermittirlovchi (o'zgaruvchan) isitma; allergik chiziqli, qo'ltiq osti sohalarida va ko'krak qafasining yon yuzalarida hamda sonning ichki yuzalarida tana harorati ko'tarilganda kuchayuvchi dog'li-papulyoz toshmalar; barcha bo'g'im guruhlarida artralgiya va mialgiyalar; periferik limfa tugunlari, jigar (3 sm ga) va taloqning (1,5 sm ga) kattalashishi, yurak barcha chegaralarining kengayishi, daqiqasiga 140 gacha bo'lgan taxikardiya, yurak tonlarining bo'g'iqlashishi kuzatilmoqda.

Qonning umumiy tahlili: leykotsitlar 27 x 10^9/l (tayoqchasimon yadrolilar 9%, segmentyadrolilar 92%), ECHT (SOE) 65 mm/soat, gemoglobin 90 g/l, eritrotsitlar 3,9 x 10^12/l, trombotsitlar 600 x 10^9/l, qonning bioximik ko'rsatkichlari me'yordan og'ishlarsiz.

O'tkir kasallanish 2 hafta oldin o'tkazilgan O'RVI (O'tkir respirator virusli infektsiya) dan keyin boshlangan. Ambulator sharoitda makrolidlar guruhiga mansub antibiotiklar, antigistaminlar va nosteroid yallig'lanishga qarshi vositalar (NYQV) bilan davolashga urinishlar samara bermadi.

Savollar:

1. Ushbu holatda qaysi tashxis eng ehtimolli hisoblanadi?
2. Tashxis qanday tekshiruv rejasini ko'zda tutadi?
3. Qaysi davolash taktikasi eng maqbul hisoblanadi?

Javoblar:

1. Klinik manzara va laborator tekshiruv ma'lumotlariga ko'ra, eng ehtimolli tashxis — "Yuvenil revmatoid artritning tizimli varianti".
2. Tashxisni tasdiqlash yoki inkor etish uchun quyidagilar zarur:
   • Artritogen infektsiyalarga tekshiruv;
   • Biologik muhitlarni sterillikka ekish;
   • Mantu reaktsiyasi haqidagi ma'lumotlarni aniqlashtirish;
   • Immunologik faollikni aniqlash;
   • Suyak ko'migining trepanobiopsiyasi;
   • Ko'krak qafasi va qorin bo'shlig'i a'zolarining UTT (UZI) tekshiruvi;
   • KT va/yoki MRT.
3. Tashxis tasdiqlangan taqdirda, metilprednizolon va metotreksat bilan puls-terapiya, immunoglobulinni vena ichiga yuborish va simptomatik terapiya eng maqbul chora hisoblanadi.

Keys stadi 17

Bemor O., 12 yoshda, bo'limga majmuaviy terapiya o'tkazish uchun takroran yotqizildi. Anamnezidan ma'lumki, kasallik 3 yoshida, gripp bilan og'riganidan so'ng boshlangan — bolakay oqsoqlana boshlagan. Ko'rikda ma'lum bo'lishicha, bunga tizza bo'g'imining zararlanishi sabab bo'lgan. Bo'g'im sharsimon shaklda, ushlab ko'rilganda issiq, harakat hajmi cheklangan edi. Keyinchalik patologik jarayonga boshqa bo'g'imlar ham jalb qilingan. Bola deyarli doimiy ravishda nosteroid yallig'lanishga qarshi vositalar (NYQV) olib turgan, buning fonida 10-12 oygacha davom etadigan remissiya davrlari kuzatilgan, biroq kasallik asta-sekin kuchayib borgan. Zo'rayish davrlarida bemor ertalabki karaxtlik (tonggi qotib qolish)dan shikoyat qilgan.

Kasalxonaga tushgan vaqtdagi holati: ahvoli og'ir, barmoqlararo, bilak-kaft usti, tirsak bo'g'imlarining defiguratsiyasi va shishganligi, o'ng chanoq-son bo'g'imida harakatning cheklanganligi qayd etilgan. O'pkada xirillashlar yo'q. Yurak chegaralari: o'ng tomondan – to'sh suyagining o'ng qirrasi bo'ylab, yuqori – III qovurg'a bo'ylab, chap tomondan – chap o'rta o'mrov chizig'idan 1 sm ichkarida aniqlangan. Yurak tonlari ritmik, jarangdor, shovqinlar yo'q.

Qonning umumiy tahlili: Hb – 110 g/l, Er – 4,2 x 10^12/l, Leyk – 15,0 x 10^9/l, t/ya – 4%, s – 44%, e – 2%, l – 47%, m – 3%, ECHT (SOE) – 46 mm/soat.

Siyodikning umumiy tahlili: solishtirma og'irligi – 1014, oqsil – 0,06%o, leykotsitlar – ko'ruv maydonida 2-3 ta, eritrotsitlar – yo'q.

Qonning bioximik tahlili: umumiy oqsil – 83 g/l, albuminlar – 48%, globulinlar: alfa – 10%, beta – 5%, gamma – 26%, seromukoid – 0,8 (me'yor – 0,2 gacha), ALT – 32 Birl/l, AST – 25 Birl/l, mochevina – 4,5 mmol/l.

Rentgenologik: epifizar osteoporoz, bo'g'im tirqishining torayishi aniqlangan.

Savollar:

1. Tashxisni shakllantiring va asoslang.
2. Kasallik boshida qaysi kasalliklar bilan differentsial tashxis o'tkazish lozim?
3. YuRA (Yuvenil revmatoid artrit) uchun xos bo'lgan klinik simptomlar va sindromlarni aytib o’ting.
4. Ushbu kasallikda ko'z zararlanishi simptomlarini ayting.
5. YuRA diagnostikasi mezonlari.
6. YuRA (Yuvenil surunkali artrit) transformatsiyasi variantlari.
7. Glyukokortikoidlar bilan puls-terapiya tamoyillari.
8. Immunosupressiv terapiya.
9. YuRA davolashda gen-muhandislik preparatlaridan foydalanish.
10. YuRA bilan og'rigan bemorlarni ambulator sharoitda kuzatish.

Javoblar:

Tashxis: YuRA, asosan bo'g'im shakli, faollik III daraja, sekin rivojlanuvchi kechishi, seropozitiv variant (?), jarayonning rentgenologik bosqichi II-III daraja, funktsional yetishmovchilik II daraja.

1. Differentsial tashxis (boshida):
   • A) Iersinioz, salmonellyoz, dizenteriya, brutsellyozdagi reaktiv artritlar, Reyter sindromi.
   • B) Travmatik artritlar.
   • V) Koagulopatiyalardagi artritlar.
   • G) Modda almashinuvi kasalliklaridagi artritlar (semizlik, podagra va b.).
   • D) Boshqa biriktiruvchi to'qimaning tizimli kasalliklari (BTTK) bilan differentsial tashxis.
2. Klinik simptomlar va sindromlar:
   1. Bo'g'im sindromi:
      • monoartrit
      • oligoartritik variant
      • poliartritik variant

Birinchi simptom – bo'g'im funktsiyasining buzilishi, so'ngra ularning konfiguratsiyasi buzilishi.

• • Serozitlar – ichki a'zolarning (glomerulonefrit, interstitsial pnevmoniya, miokardit) patologik jarayonga jalb qilinishi. Har doim umumiy simptomlar mavjud: isitma, poliadeniya, gepatosplenomegaliya.

Ichki a'zolarning umumiy zararlanishi bilan kechadigan 2 ta shakl ajratiladi (Still sindromi, Visler-Fankoni subsepsisi).

3. Ko'z zararlanishi: iridotsiklit; deyarli faqat mono- va oligoartritlarda yuzaga keladi. Birinchi shikoyatlar – ko'rish o'tkirligining pasayishi, ko'zda "qum" hissi.
4. YuRA diagnostikasi mezonlari:

A. Klinik belgilar:

1. 1. 3 oy va undan ortiq davom etuvchi artrit.
   2. Birinchi bo'g'im zararlanganidan 3 oy va undan keyin paydo bo'lgan ikkinchi bo'g'im artriti.
   3. Mayda bo'g'imlarning simmetrik zararlanishi.
   4. Bo'g'im bo'shlig'ida ekssudat (vipot).
   5. Bo'g'im kontraktura.
   6. Tendosinovit yoki bursit.
   7. Mushaklar atrofiyasi (ko'pincha regional).
   8. Ertalabki karaxtlik.

B. Rentgenologik belgilar:

4. 9. Osteoporoz.
   10. Bo'g'im tirqishlarining torayishi.
   11. Suyak o'sishining buzilishi.
5. Transformatsiya variantlari:
   • Yuvenil revmatoid artrit (10%): 10 yoshdan katta qizlar, kattalar tipidagi kechishi, poliartrit, RF+, HLA-DR4.
   • YuRA (Yuvenil ankilozlanuvchi spondilit) (10%): davomiyligi 3 oydan ortiq, 10 yoshdan katta o'g'il bolalar, pastki oyoq-qo'llarning assimetrik zararlanishi, RF-, HLA-B27.
   • Yuvenil surunkali artrit (70%).
   • Ichak zararlanishi bilan assotsiyalangan artrit (5%): RF-, HLA-B27.
   • Psoriatik artrit (5%): asosan qizlar, RF-, HLA-B27 va B17.

(RF – revmatoid faktor, HLA – gistomoslashuvchanlik antigenlari, ANA – antinuklear antitelalar, SIK – sirkulyatsiyadagi immun komplekslar).

6. Glyukokortikoidlar bilan puls-terapiya: metilprednizolon bilan 10-30 mg/kg tana vazniga dozada, ketma-ket 3 kun davomida yuboriladi.
7. Immunosupressiv terapiya: Metotreksat 25 mg/m^2 tana yuzasi maydoniga haftada 1 marta mushak ichiga 3 oy davomida.
8. Gen-muhandislik preparatlari: Totsilizumab 8-12 mg/kg dozada vena ichiga har 2-4 haftada bir marta metotreksat bilan kombinatsiyada. Totsilizumab, metotreksat puls-terapiyasi va uning siklosporin bilan kombinatsiyasi samarasiz bo'lsa – Rituksimab 375 mg/m^2 dozada vena ichiga haftada 1 marta ketma-ket 4 hafta davomida metotreksat yoki siklosporin bilan kombinatsiyada buyuriladi.
9. Ambulator kuzatuv: "D" (dispanser) nazoratining asosiy tamoyili — bu tanlangan davolash sxemasidan doimiy va uzoq vaqt foydalanishdir. Interkurrent infektsiya qo'shilganda antibiotiklar tayinlash shart, uzoq vaqt to'xtamaydigan isitma bo'lsa gospitalizatsiya zarur. Jarayon barqaror kechganda rejali gospitalizatsiya har 6 oyda 1 marta amalga oshiriladi.

Keys stadi 18

4 yoshli o‘g‘il bola 2 hafta davomida yuqori isitma qilmoqda. Ota-onasi unda o‘ta ta’sirchanlik, injiqlik, uyqu va ishtaha buzilishini qayd etishgan. Bezovtalik kuchayib, ko‘krak qafasining chap yarmidagi og‘riqqa shikoyat qilmoqda. Hududiy pediatr tana qismida vezikulyar bo‘lmagan polimorf toshmalar, qo‘l-oyoqlarda yaqqol namoyon bo‘lgan toshmalar, halqumning kuchli giperemiyasini aniqladi. Shuningdek, lablarning giperemiyasi, quruqligi va yoriqlari kuzatilmoqda. Tili yaralarsiz, qizil "qulupnaysimon" ko‘rinishda. Bo‘yin limfa tugunlari 1,5 sm gacha kattalashgan. Kaftlar shishgan va giperemiyalangan, kaft bo‘g‘imlarida o‘rtacha og‘riq bor.

Qon tahlilida: o‘rtacha anemiya, leykotsitoz 20 minggacha, neytrofilez, trombotsitoz 350 minggacha, ECHT (SOE) 55 mm/soat.

Rentgenogrammada – yurak soyasi o‘zgarmagan.

EKGda – o‘choqli o‘zgarishlar – ishemiya, koronariit belgilari.

EXO KG o‘tkazilganda – koronar arteriyalarning zararlanishiga shubha qilingan.

Savollar:

1. Sizning taxminiy tashxisingiz?
2. Terapiya tamoyillari.
3. Prognoz.

Javoblar:

1. Tizimli vaskulit. Kavasaki kasalligi. Shilliq qavat-teri limfonodulyar sindromi. O‘tkir koronariit.
2. Metipred bilan puls-terapiya (30 mg/kg/sut.) uch kun davomida, so‘ngra GKSni (glyukokortikosteroid) enteral qabul qilishga o‘tish.
   • Vena ichiga immunoglobulin (VVIG) 2000 mg/kg/sut. gacha 5 kun davomida.
   • Yallig‘lanishga qarshi preparatlar.
3. Prognoz ijobiy. Koronar arteriya yorilishi xavfi tufayli To‘satdan Yurak To‘xtashi (SVS) bo‘yicha xavf guruhi.

Keys stadi 19

12 yoshli qiz bola, bo‘limga uzoq davom etayotgan subfebrilitet (past darajadagi isitma), poliartralgiya, vazn yo‘qotish shikoyatlari bilan keldi. Kasallikning boshlanishini o‘tkazilgan O‘RVI bilan bog‘lashadi, shundan so‘ng yozda Qrimda dam olgan. Hayot anamnezi e’tiborli ma’lumotlarsiz. Ahvoli o‘rtacha og‘irlikda. Teri rangi oqargan, yuz sohasida (yanoqlar va burun ustida) "kapalak" shaklidagi och qizil eritema mavjud. To‘piq va bilak-kaft usti bo‘g‘imlari sohasida biroz shish bor. Qo‘ltiq osti va tirsak limfa tugunlari kattalashgan. Yurak tonlari o‘rtacha bo‘g‘iqlashgan. Boshqa patologiya aniqlanmadi.

Savollar:

1. Sizning taxminiy tashxisingiz.
2. Tekshiruv rejasi.

Javob:

1. Tashxis: Tizimli qizil yugurgi (Systemic Lupus Erythematosus).
2. Tekshiruv rejasi: Qonning umumiy tahlili (QUT), Bioximik tahlil (proteinogramma, seromukoid, AST, ALT, Veltman sinamasi, kaliy, natriy), qonni lyupus-hujayralarga (LE-hujayralar), nativ DNKga antitelalar (AT), SIK, ANA tahlili, siydikning umumiy tahlili, EKG, okulist maslahati (ko‘z tubi, ko‘z muhitlari), to‘piq va bilak-kaft usti bo‘g‘imlari rentgenografiyasi, jigar va taloq UTT (UZI)si.

Keys stadi 20

8 yoshli o‘g‘il bola 3 hafta oldin etiologiyasi noma’lum ichak infektsiyasini o‘tkazgan, uy sharoitida davolangan. Ota-onasi bola bilan pediatrga chap tizza va o‘ng to‘piq bo‘g‘imidagi og‘riq va shish shikoyati bilan murojaat qilishdi. Ko‘rikda bo‘g‘imlar ekssudativ komponent tufayli kattalashgan, ushlab ko‘rilganda issiq, harakatlar og‘riqli va keskin cheklangan. Chap yonbosh suyagi qirrasi va umurtqa pog‘onasining ko‘krak qafasi bo‘limi bo‘ylab entezopatiyalar aniqlandi. Tomayer sinamasi 35 sm, umurtqa pog‘onasining ko‘krak qafasi bo‘limida harakatchanlik 2 sm. Tovonda yurishda qiyinchiliklar bor. Qonning umumiy tahlilida ECHT (SOE) 30 mm/soat gacha ko‘tarilgan, leykotsitoz 15,7 x 10^9/l, neytrofil siljishsiz.

Savollar:

1. Birinchi navbatda qaysi kasallik haqida o‘ylash kerak?
2. Qaysi kasalliklar bilan differentsial diagnostika o‘tkazish lozim?
3. Qaysi qo‘shimcha tekshiruv usullari tashxisni tasdiqlashga imkon beradi?
4. Ambulatoriya bo‘g‘ini shifokorining taktikasi qanday bo‘lishi kerak?

Javoblar:

1. Kasallik anamnezi va bo‘g‘im sindromi, birinchi navbatda, o‘tkazilgan ichak infektsiyasidan keyingi reaktiv artritning o‘tkir davri haqida o‘ylashga asos bo‘ladi.
2. Differentsial diagnostika davomida quyidagilarni inkor etish lozim:
   • Yuvenil spondiloartrit debyuti;
   • Yuvenil revmatoid artritning bo‘g‘im shakli, 2-tipdagi oligoartikulyar varianti debyuti;
   • Ichak kasalliklari fonidagi artrit.
3. Reaktiv artrit tashxisini tasdiqlash uchun qonni ichak guruhi infektsiyalariga serologik tekshirish lozim. Qo‘shimcha ravishda quyidagilar tavsiya etiladi:
   • Ileosakral birikmalar va zararlangan bo‘g‘imlarni rentgenologik tekshirish;
   • Immunogenetik tekshiruv (HLA-B27);
   • Artritogen infektsiyalarga chuqurlashtirilgan tekshiruv;
   • Gumoral va immunologik faollikni aniqlash;
   • Rektormano- va/yoki kolonoskopiya (ko‘rsatmaga ko‘ra);
   • Oftalmolog maslahati.
4. Bola statsionardan chiqqandan so‘ng ambulatoriya shifokori majbur:
   • Bolani dispanser nazoratiga olish;
   • Ixtisoslashgan statsionarning tavsiyalarini aniq bajarish;
   • Zarurat bo‘lganda nogironlikni rasmiylashtirish uchun tibbiy-ekspert komissiyasiga yuborish;
   • Nogironlik rasmiylashtirilgan taqdirda, bemorni majburiy dori vositalari ro‘yxatiga kiruvchi bepul dori-darmonlar bilan ta’minlash;
   • Poliklinika sharoitida reabilitatsiya tadbirlarini o‘tkazish;
   • Kasallik zo‘raygan taqdirda bolani statsionar davolanishga yuborish.