Клинический случай: острый приступ закрытоугольной глаукомы правого глаза

КЕЙС-СТАДИ. КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ: ОСТРЫЙ ПРИСТУП ЗАКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМЫ ПРАВОГО ГЛАЗА

Пациент: женщина, 58 лет.

Жалобы:

Внезапная сильная боль в правом глазу, резкое снижение зрения, появление «радужных кругов» вокруг источников света, головная боль, тошнота и рвота.

Анамнез заболевания:

Заболевание началось внезапно 6 часов назад. После просмотра телевизора в тёмной комнате пациентка отметила появление боли в глазу и ухудшение зрения. Ранее периодически возникали эпизоды затуманивания зрения в вечернее время и чувство тяжести в глазах, однако к врачу не обращалась.

Анамнез жизни:

Артериальная гипертензия в течение 10 лет. Офтальмологических операций не было.

Объективное обследование органов зрения:

Наружный осмотр и биомикроскопия

OD (правый глаз):

• Выраженная смешанная инъекция
• Роговица отёчная, мутная (эпителиальный отёк)
• Передняя камера мелкая
• Зрачок расширен, неправильной формы, реакция на свет вялая
• Отёк радужки

OS (левый глаз):

• Передняя камера относительно мелкая
• Патологических изменений не выявлено

Визометрия и тонометрия:

Показатель         Остроты зрения 

OD - 0,02 (без коррекции)                      

OS - 0,8

Внутриглазное давление:     OD = 48 мм рт. ст.      

OS = 20 мм рт. ст.

Периметрия: OD - затруднена из-за помутнения роговицы;

OS – Норма

Дополнительные исследования

Гониоскопия

OD: угол передней камеры закрыт

OS: угол узкий

ОКТ переднего отрезка

Анатомически узкий угол передней камеры

Глазное дно офтальмоскопия:

OD: оценка затруднена из-за помутнения роговицы

OS: без патологических изменений диска зрительного нерва

Вопросы для анализа случая:

• Предварительный диагноз?
• Какие дополнительные исследования необходимы?
• Тактика лечения?
• В чём заключается хирургическое лечение?

Ответы и разбор:

1. Предварительный диагноз

Острый приступ первичной закрытоугольной глаукомы правого глаза.

Обоснование:

• Внезапная боль и снижение зрения
• «Радужные круги»
• Отёк роговицы
• Мелкая передняя камера
• Расширенный зрачок со слабой реакцией на свет
• ВГД > 40 мм рт. ст.

Дополнительные исследования

• Гониоскопия
• ОКТ переднего сегмента
• Пахиметрия
• Периметрия (после стабилизации состояния)
• ОКТ зрительного нерва
• Полное обследование второго глаза (профилактика)

Тактика лечения (неотложно!!!)

Медикаментозная терапия:

• Снижение ВГД:
• Ацетазоламид 500 мг в/в или внутрь
• Маннитол 20% (при тяжёлом состоянии)
• Тимолол 0,5%
• Дорзоламид или бринзоламид
• Бримонидин

После снижения ВГД:

Пилокарпин 1–2% (для миоза)

⚠️ Пилокарпин не назначается сразу при ВГД > 40 мм рт. ст.

Хирургическое лечение:

• Лазерная периферическая иридотомия (ЛПИ) — основной метод.
• Суть метода:
• Создание небольшого отверстия в периферической части радужки
• Выравнивание давления между задней и передней камерами
• Открытие угла передней камеры
• Профилактика повторных приступов

⚠️ Иридотомия проводится на обоих глазах (второй — профилактически).