REVMATOLOGIYA
Keys-stady 1
Больной 45 лет. Обратился к врачу с жалобами на периодически возникающие головокружения, сжимающие боли за грудиной, повышенную утомляемость. Дважды за полгода наблюдался обморок, ранее ничем не болел. Объективно: бледен. Усиленный, приподнимающий, разлитой верхушечный толчок в VI межреберье, на 1 см кнаружи от левой средне-ключичной линии. Пульс ритмичный малый, медленный 57 уд в мин. При перкуссии определяется расширение левой границы сердца – совпадает с толчком. I тон на верхушке ослаблен, здесь же систолический шум, который выслушивается над всей сердечной областью. Эпицентр его находится во II межреберье справа от грудины, где выслушивается также короткий, убывающий протодиастолический шум. II тон на основании сердца ослаблен. В лёгких везикулярное дыхание. Живот мягкий, безболезненный. Печень на 1 см выступает из подреберья. Край гладкий, закруглен, безболезненный, плотно-эластической консистенции. Лабораторные исследования изменений не выявили.
ЗАДАНИЕ :
Keys-stady 2
Больной 68 лет. Жалуется на отёки на ногах. Периодическое ощущение остановки сердца. Одышку при ходьбе, тошноту, отсутствие аппетита. Болеет около 5 лет. Вначале появилась припухлость коленных суставов, одышка при подъёме на 2 этаж. Неоднократно лечился стационарно с временным эффектом, амбулаторно постоянно принимает 2 таблетки кардикета, через день гипотиазид или фуросемид. Самочувствие ухудшилось 7 дней назад, после переохлаждения. Объективно: общее состояние удовлетворительное, кожные покровы бледные, умеренный акроцианоз, в лёгких везикулярное дыхание. Левая граница сердца на 2 см кнаружи от срединно-ключичной линии. На верхушке хлопающий I тон, щелчок митрального клапана, близко расположенный ко II тону. Систолический и мезодиастолические шумы, акцент II тона на легочной артерии. Пульс аритмичный 44 удара в мин, без дефицита. Печень на 4 см ниже рёберной дуги, голени пастозны. В анализах крови эритроциты 3.2*1012, гемоглобин 95 г/л, СОЭ 20 мм/ч, лейкоциты 3.7 *109. Лейкоформула не изменена. Общий белок 76 г/л. АЛТ 0.77. СРБ слабо положительный. ДФА 0.200. Дневной диурез 230 мл. Ночной диурез 380 мл. Рентген исследование: Легочные поля без видимых изменений. У корня умеренно выраженный венозный застой. Сердце приближается к митральной конфигурации. Талия сглажена, расширена в поперечнике, левый желудочек заполняет ретростернальное пространство. В левом боковом положении увеличены оба желудочка, превалирует правый. ЭКГ: Мерцание предсердий. Зубец Р заменён волнами различной величины. Интервал РР около 1.5 сек. Сегмент ST корытообразно опущен во всех отведениях и переходит в отрицательный зубец Т.
ЗАДАНИЕ : Чем вызваны последние изменения состояния больной и его ЭКГ?
Keys-stady 3
Больная С. 34 лет, предъявляет жалобы на боль в области сердца, сердцебиение, одышку, отеки голеней. Заболела во время эпидемии гриппа, повысилась температура до 39.5о, катаральные явления, затем присоединились вышеуказанные жалобы. Объективно состояние удовлетворительное, со стороны органов дыхания- без патологии. Сердце: смещена левая граница относительной тупости. Тоны сердца приглушенны, на верхушке и V точке систолический шум. Пульс 88 уд. в минуту. Пальпируется край печени, селезенка не пальпируется. Ан. крови СОЭ-22 мм/ч, АлАТ 25ед, АсАТ- 16 ед, СРБ- отр, тимоловая- 1.5 ед. ЭКГ- блокада левой ножки пучка Гисса. Очаговые изменения левого желудочка. ФКГ- амплитуда тонов низкая, I и II тоны расщеплены на верхушке, систолический низкоамплитудный шум во всех точках. Ваш диагноз?
ЗАДАНИЕ : Выделите и обоснуйте синдромы; выделите важнейщие причины.
Keys-stady4
Больная, 18 лет, жалуется на субфебрильную температуру, слабость, одышку при физической нагрузке. В анамнезе неоднократные ангины, через 2 недели после очередной ангины появились вышеуказанные жалобы. Объективно: температура 37.20, миндалины увеличены, рыхлые. Границы сердца не изменены, тоны приглушены, на верхушке в положении на левом боку выслушивается нежный систолический шум. Пульс 92 в минуту. Со стороны других органов патологии не выявлено. Ан. крови: Л- 9.5х109, СОЭ 29 мм/ч. Общий белок- 77.5 г/л, гаммаглобулин 29%, СРБ ( ), фибриноген 0.75 г/л, ДФА 0.24, титр антигиалуронидазы 1: 850, ЭКГ- РQ-0.28с. Поставить и сформулировать развернутый диагноз.
ЗАДАНИЕ :
Keys-stady 5
Больная 25 лет. Поступила в терапевтическое отделение. Диагноз: Ревматизм. Активная фаза. Митральный стеноз III степени по А. И. Бакулеву. 2 часа тому назад состояние внезапно ухудшилось, появился цианоз слизистых. Одышка, пенистая мокрота розового цвета. АД 180/100 мм рт ст. Пульс 120 в мин с частыми экстрасистолами. Аускультативно на всём протяжении в лёгких множество разнокалиберных хрипов. Психомоторное возбуждение. Диагноз.
ЗАДАНИЕ :
Keys-stady6
Больная в течении 20 лет наблюдалась по поводу ревматизма, недостаточности митрального клапана. Ежегодно весной и осенью принимает противорецидивное лечение. После перенесенной лёгкой простуды отмечает общую слабость, одышку при небольшой физической нагрузке, сердцебиение, боли в крупных суставах рук и ног, субфебрилитет 37, 37.2 к вечеру. Объективно: лёгкий цианоз губ, пульс ритмичен, 86 в мин, мягкий. АД 110/70 мм рт ст. В лёгких везикулярное дыхание. Живот мягкий, безболезненный. Печень на 1 см выступает из подреберья, гладкая, слегка чувствительная при пальпации. Отёков на ногах нет. ОАК: Эр 4.0*1012л, Hb 120г/л, Ц П 0.9, лейк 6.7*109, п/я 4, с/я 62, л-21, м-10, СОЭ 21 мм /ч. ОАМ без патологии. Сиаловая проба 0.22 ЕД. Фармоловая проба отриц. СРБ .Общ белок 70г/л. альбумины 48% глобулины 52 %.альфа 1-3% , альфа 2-8%, бетта-16%, гамма-23%. КоэфА/Г – 0.92. На рентгенограмме органов грудной клетки - митральная форма сердца, увеличен левый желудочек, левое предсердие, гипоплазия аорты, венозное полнокровие лёгких, сужение ретрокардиального пространства. Какие возможные изменения на ЭКГ.
ЗАДАНИЕ :
Keys- study№7
Больная А., 15 лет, госпитализирована с жалобами на нарушение походки, появление непроизвольных движений лица и рук, повышение температуры тела до 37,3 °С. Месяц назад перенесла ангину. В течение последней недели стала отмечать нарушение походки, подергивание руками и головой, нарушение почерка. В вечернее время отмечала повышение температуры тела до субфебрильных цифр. При осмотре: состояние относительно удовлетворительное. Обращают на себя внимание непроизвольные движения пальцев рук, подергивания головой. Выполнение почерковой пробы затруднено. В позе Ромберга неустойчива. Кожные покровы не изменены. Отёков нет. Суставы визуально не изменены, при пальпации и выполнении движений безболезненны. В лёгких хрипов нет. ЧД - 16 в минуту. Перкуторно левая граница сердца по среднеключичной линии. Тоны сердца несколько приглушены, систолический шум на верхушке, ЧСС - 100 в минуту. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень и селезёнка не увеличены. Задание 1. Наиболее вероятным диагнозом является:
A. нейроциркуляторная дистония;
Б. эпилептический синдром;
B. острая ревматическая лихорадка;
Г. неревматический миокардит;
Д. болезнь Вильсона-Коновалова.
Задание 2. Лечение пациентки должно включать:
A. глюкокортикоиды;
Б. рибоксин;
B. антибактериальные препараты пенициллинового ряда;
Г. панангин;
Д. Д- пеницилламин.
Keys- study № 8
Мужчина, 26 лет, предъявляет жалобы на одышку при небольшой физической нагрузке. В анамнезе - частые ангины в детстве. В возрасте 12 лет был отмечен эпизод болей в коленных суставах в течение недели. На фоне приема диклофенака боли прошли через 1 нед. В течение последних трех лет отметил ухудшение переносимости физических нагрузок из-за одышки. Толерантность к нагрузкам резко снизилась за последние 6 мес: одышка стала возникать при ходьбе с обычной скоростью. К врачам не обращался. Неделю назад отметил приступ частого неритмичного сердцебиения, купировавшийся самостоятельно через 5 ч.
При осмотре: кожные покровы обычной окраски, отмечается цианоз губ, кончика носа, «румянец» щек, в лёгких хрипов нет, ЧД - 20 в минуту, перкуторно - верхняя граница сердца на уровне II межреберья, остальные границы в пределах нормы. На верхушке - трехчленный ритм, хлопающий первый тон, диастолический шум. Тоны ритмичные, ЧСС - 90 в минуту, АД 100/60 мм рт.ст. Живот безболезненный. Печень: +2 см от края реберной дуги, селезёнка не пальпируется.
Задание 1. Определите, какое наиболее вероятное заболевание у пациента :
порок сердца: стеноз левого атриовентрикулярного отверстия;
порок сердца: недостаточность митрального клапана;
порок сердца: стеноз устья аорты;
порок сердца: недостаточность аортального клапана;
порок сердца: дефект межжелудочковой перегородки.
Задание 2. Назовите наиболее вероятную причину данного заболевания у пациента :
ревматическая лихорадка;
атеросклероз;
сифилис;
системная красная волчанка;
инфекционный эндокардит.
Задание 3. Определите, чем обусловлен трехчленный ритм, выслушанный у пациента:
появлением третьего тона;
появлением тона открытия митрального клапана;
пролапсом митрального клапана (систолический щелчок);
расщеплением первого тона;
расщеплением второго тона.
Задание 4. Что вы ожидаете выявить при ультразвуковом исследовании сердца у пациента:
расширение левого желудочка;
расширение левого предсердия;
увеличение градиента давления на митральном клапане;
увеличение градиента давления левый желудочек/аорта;
повышение давления в лёгочной артерии.
Задание 5. Куда проводится шум, выслушиваемый у пациента:
проводится на сонные артерии;
проводится вдоль левого края грудины;
лучше выслушивается в положении на левом боку;
лучше выслушивается в положении стоя;
лучше выслушивается при глубоком вдохе.
Задание 6. Какое лечение показано пациенту:
длительный прием преднизолона;
прием статинов;
длительная терапия антибактериальными препаратами;
оперативное лечение;
прием непрямых антикоагулянтов.
Keys- study № 9
Больная Е., 31 год, почтальон. Жалобы при поступлении: на выраженные боли и припухание суставов кистей, лучезапястных, локтевых, плечевых и коленных суставов, на боли при жевании, на утреннюю скованность в пораженных суставах, длящуюся до 14–15 ч дня, на субфебрилитет, потерю веса на 6 кг за последние 4 мес., выраженную общую слабость.
Из анамнеза: около 7 мес. назад впервые в жизни возникли ноющие боли в суставах кистей, лучезапястных, а затем коленных суставах, общая слабость. К врачам не обращалась, старалась больше отдыхать, нерегулярно принимала метамизол натрий без существенного эффекта. Состояние ухудшилось в последние 4 мес. (скованность, субфебрилитет, похудание), значительно усилились боли в суставах, в процесс вовлеклись локтевые, плечевые и височно-нижнечелюстные суставы. По совету соседки принимала ацетилсалициловую кислоту, индометацин с незначительным положительным эффектом, однако на фоне приема этих препаратов возникли боли в эпигастрии, изжога.
При осмотре: состояние средней тяжести. Температура тела – 37,4ºС. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, в области левого локтевого сустава 2 подкожных плотных узелковых образования размером 0,5х0,5 см. Отмечаются припухлость и гиперемия пястно-фаланговых, лучезапястных и локтевых суставов, ограничение объема активных и пассивных движений в суставах кистей, локтевых, плечевых суставах из-за болей. Определяется западение межкостных промежутков на обеих кистях. Коленные суставы дефигурированы, увеличены в объеме, определяются гипертермия кожи при пальпации, баллотирование надколенников. В легких дыхание с жестким оттенком, хрипов нет. ЧД – 17/мин. Тоны сердца несколько приглушены, шумов нет, ритм правильный. ЧСС – 78/мин. АД – 132 и 80 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, умеренно болезненный в э пигастрии и пилородуоденальной зоне. Печень и селезенка не увеличены
В анализах крови: гемоглобин – 99,4 г/л, лейкоциты – 9,1 тыс., тромбоциты – 519 тыс., СОЭ – 46 мл/ч. Электрофорез белков: альбумины – 43,7%, глобулины:
α1 – 4,9%, α2 – 12,8%, β – 12,4%, γ – 26,2%. С-реактивный белок +++, фибриноген – 4,38 мг/дл, реакция Ваалера – Роуза – 1:1028. Железо – 152 мг/дл.
Рентгенография кистей: околосуставной остеопороз и единичные кисты в эпифизах II–III пястных костей справа, сужение рентгеновских суставных щелей обоих лучезапястных суставов, II–IV слева и II–III пястно-фаланговых суставов справа.
Эзофагогастродуоденоскопия: яркая гиперемия слизистой антрального отдела желудка, складки слизистой утолщены. Эрозий и язв не выявлено.
Задание 1. Дайте ответы на следующие вопросы:
1. Сформулируйте клинический диагноз.
2. Назначьте лечение и обоснуйте его.
Эталон решения Keys- study № 9
Клинический диагноз: ревматоидный артрит:
серопозитивный полиартрит II рентгенологической стадии, III степени активности с системными проявлениями (ревматоидные узелки), функциональная недостаточность II ст. НПВП-ассоциированная гастропатия.
План лечения: учитывая высокую активность процесса и наличие системных проявлений, целесообразно назначить преднизолон 10 мг/сут внутрь и метотрексат 10 мг/нед. в/м. Учитывая наличие гастропатии, в качестве НПВП следует предпочесть селективные ингибиторы ЦОГ-2: мелоксикам, нимесулид или целекоксиб в комбинации с ингибитором протонной помпы омепразолом в дозе 20–40 мг/сут.
Keys- study № 10
Больная Д., 18 лет, студентка.
Жалобы при поступлении: на боли в коленных, локтевых и межфаланговых суставах кистей, чувство «скованности» в них, боли под лопатками при глубоком дыхании, чувство нехватки воздуха, общую слабость, повышение температуры тела до субфебрильных цифр.
Из анамнеза: заболела остро 3 мес. назад, когда появились резкие боли в правом плечевом и лучезапястном суставах, чувство «скованности» в них, слабость в руках и ногах, боли в пояснице, повышение температуры тела до 38°С. Вскоре появились эритематозные высыпания на спинке носа и щеках. Лечилась в местной больнице, где состояние расценивалось как ревматизм в активной фазе, ревмокардит, полиартрит, поражение почек. В анализах крови были выявлены анемия (гемоглобин – 90 г/л), увеличение СОЭ до 35 мм/ч. Проводилось лечение пенициллином, индометацином, антигистаминными средствами, на фоне чего температура тела снизилась до субфебрильных значений. Однако сохранялись артралгии, распространившиеся на коленные суставы и межфаланговые суставы кистей, стало возникать чувство нехватки воздуха, затем появились боли под лопатками при глубоком дыхании.
При осмотре: температура тела 38,3°С. Кожные покровы бледные, капилляриты ладоней, лимфаденопатия, увеличение в объеме и гипертермия левого коленного сустава. На коже щек и спинки носа яркая эритема. В легких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧД – 17/мин. Перкуторно границы сердца не расширены. Тоны сердца приглушены, выслушивается ритм галопа, слабый систолический шум на верхушке. Пульс – 100 уд./мин, ритмичный. АД – 120 и 70 мм рт. ст. Печень выступает на 2,5 см из-под края правой реберной дуги, при пальпации мягко-эластичная, безболезненная. Пальпируется нижний полюс селезенки. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон.
В анализах крови: гемоглобин – 66 г/л, гематокрит – 33%, ЦП – 0,80, лейкоциты – 2,9 тыс., тромбоциты – 112 тыс., СОЭ – 59 мм/ч. Общий белок – 7,2 г/дл, альбумин – 2,9 г/дл, креатинин – 1,4 мг/дл. IgM – 140 мг%, IgA – 225 мг%, IgG – 1800 мг%, комплемент – 0. Титр АСЛ-О – ниже 250 ед. Латекс-тест – отрицательно, реакция Ваалера – Роуза – отрицательно, антинуклеарные антитела – 1:160, LE-клетки – найдены.
В анализах мочи: уд. вес – 1010, рН – 5, белок – 1,75‰, сахара нет, лейкоциты – 4–6 в поле зрения, эритроциты – 7–10 в поле зрения, цилиндры гиалиновые – 3–4 в поле зрения, цилиндры зернистые – 1–2 в поле зрения.
ЭКГ: синусовая тахикардия, отриц. зубцы Т в I, III, aVF, V3–V5 отведениях.
Рентгенография органов грудной клетки: умеренное усиление легочного рисунка, утолщение и уплотнение междолевой плевры.
УЗИ брюшной полости и почек: печень и селезенка несколько увеличены, нормальной эхогенности. Почки не изменены.
Задание . Дайте ответы на следующие вопросы:
1. Сформулируйте клинический диагноз.
2. Назначьте лечение и обоснуйте его.
Эталон решения Keys- study № 10
Клинический диагноз: системная красная волчанка острого течения с поражением кожи (эритема в зоне «бабочки», капилляриты), сердца (миокардит), серозных оболочек (плеврит), почек (нефрит), суставов (артралгии, артрит левого коленного сустава), гематологическими нарушениями (анемия, лейкопения, тромбоцитопения), III степени активности.
План лечения: больной показана терапия преднизолоном перорально в дозе 60 мг/сут. Учитывая наличие люпус-нефрита, а также острое течение заболевания, к терапии целесообразно добавить цитостатические иммуносупрессанты – азатиоприн 100 мг/сут.
Keys- study № 11
Больная А., 32 года, домохозяйка, обратилась к терапевту с жалобами на боли в пястно-фаланговых суставах, «припухание» пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставов 2–3 пальцев обеих кистей, затруднения при попытке сжать кисти в кулаки, длящиеся до середины дня, общую слабость, периодическую потерю чувствительности кончиков пальцев рук на холоде. Вышеуказанные симптомы появились около 4 нед. назад.
При осмотре: температура тела 36,7°С. Симметричное увеличение в объеме всех пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставов 2–3 пальцев обеих кистей, боли при пассивных движениях в пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставах, положительный симптом сжатия стопы, побеление дистальных фаланг пальцев кистей на холоде, сменяющееся их посинением в тепле. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 16 уд./мин. ЧСС 76/мин. АД 115 и 75 мм рт. ст. Тоны сердца ясные, ритм правильный, шумов нет. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены.
В анализах крови: гемоглобин – 14,7 мг/дл, лейкоциты – 6,2 тыс., тромбоциты – 210 тыс., СОЭ – 29 мм/час. Креатинин – 1,0 мг/дл, глюкоза – 101 мг/дл, АСТ – 18 ед./л, АЛТ – 20 ед./л. С-реактивный белок – 1,5 мг/дл. АНФ – отрицательно. РФ в реакции Ваалера – Роуза – 1:160.
Задание . Дайте ответы на следующие вопросы:
1. Сформулируйте клинический диагноз.
2. Назначьте лечение и обоснуйте его.
Эталон решения Keys- study № 11
Клинический диагноз: ревматоидный артрит: серопозитивный полиартрит (?) рентгенологической стадии, II степени активности, функциональная недостаточность I ст. Синдром Рейно.
План лечения: учитывая умеренную активность процесса, целесообразно назначить метотрексат 10 мг/нед. в/м под контролем уровня лейкоцитов и тромбоцитов. Для лечения проявлений синдрома Рейно необходимо использовать ангиопротекторы с курсовым приемом, курсы гипербарической оксигенации.
Keys- study № 12
Женщина, 68 лет, поступила в стационар с жалобами на выраженную слабость, уменьшение выделения мочи и отёки нижних конечностей. Указанные клинические проявления отчетливо беспокоят пациентку в течение месяца. Около 2 мес назад получала лечение ципрофлоксацином и антигистаминными препаратами по поводу синусита без явного положительного эффекта. При осмотре обращает на себя внимание деформация носа (рис. 6-3).
Деформация носа
За исключением отёков стоп, физическое исследование не выявило каких-либо серьезных отклонений. Анализ крови: гемоглобин - 8 г/дл, лейкоциты - 10 200/ мм3, тромбоциты - 220 тыс/мм3, СОЭ - 62 мм/ч, креатинин - 7,2 мг/ дл, азот мочевины - 121 мг/дл. Анализ мочи: протеинурия, лейкоциты - 20-50 в поле зрения, эритроциты - 20-50 в поле зрения, эритроцитарные цилиндры. Серологических маркеров наличия инфекции вирусами гепатита В и С нет, комплекс серологических реакций на сифилис отрицательный. На рентгенограмме органов грудной клетки выявляют участки инфильтрации.
Задание 1. Наиболее вероятный диагноз у пациентки:
A. синдром Гудпасчура;
Б. узелковый полиартериит;
B. гранулематоз Вегенера;
Г. криоглобулинемический васкулит;
Д. острый постстрептококковый гломерулонефрит.
Задание 2. Проведение какого из перечисленных ниже тестов поможет подтвердить диагноз:
A. определение РФ;
Б. определение АНФ;
B. определение сАНЦА (антител к цитоплазме нейтрофилов типа с);
Г. определение СРБ;
Д. определение антигена HLA B27 в крови.
Задание 3. Что из перечисленного ниже будет являться лечением первого ряда:
A. НПВС;
Б. высокие дозы глюкокортикоидов;
B. циклофосфамид;
Г. колхицин;
Д. триметоприм/сульфаметоксазол (ко-тримоксазол).
Keys- study № 13
Женщина 56 лет обратилась с жалобами на боли в коленных суставах, усиливающиеся в положении стоя или при нагрузке. По утрам после пробуждения ощущает скованность движений в коленных суставах, которая длится 15-20 мин. Боли появились около года назад и постепенно усиливались. При осмотре: суставы внешне не изменены, деформации и дефигурации не отмечаются. Объем активных и пассивных движений незначительно снижен. Атрофии окружающих тканей нет. Анализ крови: без отклонений от нормальных значений, СОЭ - 22 мм/ч, РФ - отрицательный. Рентгенограммы коленных суставов представлены ниже.
Рентгенограммы коленных суставов
Задание 1.Какие изменения видны на рентгенограммах
A. сужение суставной щели;
Б. околосуставной остеопороз;
B. субхондральные кисты;
Г. остеофиты;
Д. эрозии.
Задание 2. Следующие клинические признаки позволяют поставить диагноз остеоартроза коленного сустава при наличии боли в суставе и рентгенологически подтвержденных остеофитах:
A. возраст старше 50 лет;
Б. болезненность при пальпации над линией коленного сустава;
B. баллотирование надколенника;
Г. утренняя скованность менее 30 мин;
Д. крепитация при активном движении.
Keys- study № 14
40-летняя женщина, медсестра, обратилась с жалобами на отёчность и боли в области обеих запястий, кистей и подушечек стоп, которые беспокоят ее уже на протяжении 8 нед. Пациентка самостоятельно начала принимать ибупрофен в дозе 800-1200 мг/сут с непостоянным эффектом. Кроме того, отмечает скованность по утрам в области этих же суставов продолжительностью более 2 ч. Также беспокоят общая слабость, повышенная утомляемость. Анамнез жизни не отягощен. При осмотре обращает на себя внимание нарушенная из-за боли (анталгическая) походка, отёчность и болезненность в области запястья, а также метакарпофаланговых и проксимальных межфаланговых суставов обеих кистей. В общем анализе крови легкая нормохромная нормоцитарная анемия. Общий анализ мочи: следы белка, единичные лейкоциты в поле зрения. АНФ - 1:40, РФ - отрицательный. На рентгенограммах кистей - периартикулярная остеопения.
Задание 1. Какой из перечисленных ниже тестов будет наиболее информативен в установлении диагноза и прогноза пациентки:
A. исследование СОЭ;
Б. МРТ кистей;
B. исследование антител к двуспиральной ДНК;
Г. определение антител к циклическому цитруллинированному пептиду (анти-ЦЦП);
Д. исследование антигена HLA B27.
Задание 2. Факторы плохого прогноза при ревматоидном артрите (РА) включают:
A. внесуставные проявления;
Б. рентгенологически подтвержденные эрозии;
B. положительный РФ или анти-ЦЦП;
Г. длительность заболевания менее 6 мес;
Д. активный синовит.
Задание 3. В ходе дальнейшего клинического обследования у пациентки выявлены положительные анти-ЦПП антитела, увеличение СОЭ до 56 мм/ч. Учитывая данные клинической картины, лабораторных признаков активности и факторов прогноза, наиболее подходящим будет назначение в качестве базисной терапии:
A. метотрексат (монотерапия);
Б. гидроксихлорохин (монотерапия);
B. сульфасалазин (монотерапия);
Г. преднизолон (монотерапия);
Д. метотрексат и инфликсимаб (антагонист ФНО).
Keys- study № 15
74-летний мужчина госпитализирован с жалобами на пароксизмальное повышение температуры тела до 38,4 °С, снижение аппетита, появление боли в области шеи, а также челюсти и языка (при глотании), нарушение зрения правым глазом. Указанная симптоматика возникла около 2-х недель назад. В анамнезе у пациента артериальная гипертония, сахарный диабет 2-го типа, доброкачественная гиперплазия предстательной железы и глаукома. При осмотре АД 150/90 мм рт.ст., в анализах крови гемоглобин - 14 г/дл, гликированный гемоглобин (HbA1c) - 5,5 %, простатический специфический антиген - 2,1 нг/ мл, СОЭ - 96 мм/ч. Посев крови стерилен. Анализ мочи в пределах нормы.
Задание 1. Наиболее правильным первоочередным действием в данной клинической ситуации является:
A. внутривенное введение антибактериальных препаратов и противогрибковых препаратов;
Б. внутривенное введение высокой дозы метилпреднизолона (1000 мг);
B. консультация офтальмолога для измерения внутриглазного давления;
Г. повторный забор крови для посева;
Д. назначение преднизолона внутрь в дозе 20 мг/сут.
Задание 2. Для подтверждения диагноза необходимо проведение:
А. компьютерной томографии органов грудной клетки с внутривенным контрастированием;
Б. рентгенографии костей черепа;
В. дуплексного ультразвукового сканирования артерий головы и шеи;
Г. офтальмоскопии;
Д. биопсии височной артерии.
Задание 3. Лечение данного пациента включает:
A. инфликсимаб внутривенно каждые 8 нед;
Б. метотрексат 25 мг/нед в сочетании с фолиевой кислотой 1 мг/сут;
B. преднизолон 60 мг/сут;
Г. преднизолон 60 мг/сут в сочетании с ацетилсалициловой кислотой 75 мг/сут;
Д. тимолол 0,5 % в виде глазных капель дважды в сутки.
Комментарии (0)
Пока нет комментариев