Туберкулёз позвоночника (спондилит)

Кейс-стади 1: Туберкулёз позвоночника (спондилит)

Пациент: Мужчина, 35 лет, из сельской местности. Жалуется на постоянную тупую боль в поясничном отделе позвоночника, усиливающуюся при нагрузке, в течение 6 месяцев. Отмечает потерю веса (5 кг за 3 месяца), субфебрильную температуру по вечерам, слабость. В анамнезе: контакт с больным туберкулёзом лёгких 2 года назад, но скрининг отрицательный. Объективно: ограничение подвижности в пояснице, болезненность при пальпации, отсутствие неврологического дефицита.

Рентгенологические данные: На боковой проекции поясничного отдела позвоночника: уменьшение высоты межпозвонкового диска между L3 и L4 (на 30%), нечёткие контуры передних отделов тел позвонков L3-L4 с очагами деструкции (размером 1-1,5 см), окружёнными зоной остеопороза. Нет признаков остеосклероза. Мягкие ткани перед позвонками слегка утолщены (тень шириной до 2 см). На прямой проекции — симметричное сужение суставных щелей соседних позвонков.

Дифференциальный диагноз:

• Туберкулёзный спондилит (фаза начального артрита).
• Остеохондроз или грыжа диска (но без радикулопатии и с системными симптомами).
• Гематогенный остеомиелит (стафилококковый) — отличает острое начало, лихорадка, множественные очаги.
• Опухоль (метастазы или остеосаркома) — более агрессивная деструкция, отсутствие системных инфекционных признаков.
• Болезнь Шморля или остеопороз — но с деструкцией и утолщением мягких тканей.

Задание для решения:

1. Какова наиболее вероятная причина? Обоснуйте на основе рентген-картины и анамнеза.
2. Какие дополнительные исследования назначить (КТ/МРТ, биопсия, проба Манту)?
3. Как отличить от остеомиелита по МРТ-признакам?

Правильный ответ (для самоконтроля): Наиболее вероятен туберкулёзный спондилит (преартритическая фаза с переходом в спондилит): характерно гематогенное распространение, медленное прогрессирование, очаговая деструкция без периостальной реакции. Подтверждение: МРТ (гранулематозное поражение диска, абсцессы), ПЦР на МБТ, биопсия. Отличие от остеомиелита: отсутствие диффузного склероза, секвестров "тающего сахара" и острого воспаления.

Кейс-стади 2: Туберкулёз тазобедренного сустава (коксартриит)

Пациент: Девочка, 8 лет. Жалобы на хромоту, боль в правом бедре при ходьбе, в течение 4 месяцев. Родители отмечают отставание в росте конечности, лихорадку до 37,5°C. В анамнезе: туберкулёзный контакт в семье, отрицательный туберкулёзный статус ранее. Объективно: укорочение правой ноги на 1 см, болезненность в тазобедренном суставе, ограничение отведения и ротации.

Рентгенологические данные: На передне-задней проекции тазобедренного сустава: остеопороз головки и шейки бедренной кости, нечёткий очаг деструкции в метафизе (диаметром 1,5 см) с секвестром внутри (плотная тень 0,5 см). Суставная щель сначала расширена, затем сужена на 20%. Контуры вертелов неровные, без периостальной реакции. Мягкие ткани вокруг сустава утолщены (тень абсцесса?).

Дифференциальный диагноз:

• Туберкулёзный коксартриит (деструктивная фаза).
• Болезнь Легга-Кальве-Пертеса (асептический некроз) — отличает отсутствие инфекции, равномерный коллапс головки.
• Гематогенный остеомиелит — множественные очаги, периостит, острое начало.
• Синовиальная хондроматоз — кальцинаты в суставе, но без деструкции кости.
• Травматический синовит — история травмы, реверсивные изменения.

Задание для решения:

1. Опишите этапы развития по рентгену и укажите стадию.
2. Почему у детей процесс прогрессирует быстрее? Какие осложнения возможны?
3. Роль КТ в дифференциации с опухолью (например, остеоидной остеомой).

Правильный ответ (для самоконтроля): Стадия деструктивной фазы с костной каверной: секвестр, отсутствие периоста, гипертрофический остеопороз. У детей — быстрый рост гранулём (до 2-3 см), возможны натечные абсцессы и свищи. КТ покажет отсутствие матрицы опухоли, наличие грануляционной ткани; дифференциация по биопсии (гранулёмы Лангханса).

Кейс-стади 3: Туберкулёз коленного сустава (гонартриит)

Пациент: Женщина, 42 года. Боль в левом колене, отёк, ограничение сгибания, в течение 3 месяцев. Субфебрильная температура, ночные поты, кашель. Анамнез: лёгочный туберкулёз в ремиссии 5 лет назад. Объективно: выпот в суставе, гиперемия, флюктуация, отсутствие лихорадки.

Рентгенологические данные: На боковой и прямой проекциях коленного сустава: выраженный остеопороз надколенника и эпифизов бедренной/большеберцовой костей, множественные мелкие очаги деструкции (0,5-1 см) в субхондральной зоне с нечёткими краями. Суставная щель сужена на 40%, эрозии хряща. Нет склероза, но видны плотные включения (секвестры). Мягкие ткани утолщены без газовой тени.

Дифференциальный диагноз:

• Туберкулёзный гонартриит (острая фаза).
• Ревматоидный артрит — симметричное поражение, эрозии, но с положительным РФ.
• Септический артрит (стафилококк) — газ в тканях, острая лихорадка.
• Остеоартроз — остеофиты, без деструкции и системных симптомов.
• Хондросаркома — экзофитный рост, кальцинаты.

Задание для решения:

1. Какие рентген-признаки указывают на инфекционный процесс?
2. Как дифференцировать от ревматоидного артрита по МРТ?
3. План лечения на основе диагноза.

Правильный ответ (для самоконтроля): Признаки: контактная деструкция, секвестры "тающего сахара", отсутствие периостита — типично для туберкулёза. МРТ: гипертрофия синовии с гранулёмой vs. паннус при РА. Лечение: противотуберкулёзная терапия (изониазид + рифампицин), иммобилизация, хирургия (дренирование абсцессов).