Подозрение на рак молочной железы (РМЖ)

Клинический случай: Подозрение на рак молочной железы (РМЖ)

Пациент: Женщина, 1986 года рождения (39–40 лет).
Анамнез: Обратилась для обследования молочных желез.

1. Результаты ультразвукового исследования (УЗИ)

Локализация: Левая молочная железа (ЛМЖ), между наружными квадрантами (граница верхне-наружного и нижне-наружного квадрантов).

Параметры образования:

Размер: 12,8 × 10,6 мм.

Эхогенность: Гипоэхогенное (пониженная плотность).

Ориентация: Вертикальная (высота больше ширины). Это является критическим признаком злокачественности, так как опухоль растет поперек тканевых пластов.

Лимфатические узлы: В подмышечной области визуализируется гипоэхогенный узел, размером 5,0*6,0 мм, округлой формы. Утрата нормальной структуры (округлость вместо овальной формы) и гипоэхогенность — типичные признаки метастатического поражения.

Соноэластография

В ходе исследования была проведена компрессионная эластография (или эластография сдвиговой волны) целевого образования в левой молочной железе.

Результат: Выявлен жесткий тип картирования (интенсивное окрашивание синим цветом при качественной оценке или высокие показатели жесткости в кПа/м/с при количественной).

Интерпретация:

Злокачественные опухоли имеют высокую плотность («жесткость»), так как состоят из агрессивно делящихся клеток и фиброзной стромы, в то время как здоровые ткани и доброкачественные образования (кисты, липомы) остаются эластичными («мягкими»).

По шкале Tsukuba, результат соответствует 4–5 баллу (жесткость распространяется на весь узел и может выходить за его визуальные границы).

2. Предварительная классификация (BI-RADS)

Учитывая вертикальную ориентацию и изменения в лимфоузле, случай соответствует категории BI-RADS 5 (высокая вероятность злокачественности — более 95%).

3. Предполагаемая стадия (TNM)

На основе текущих данных (без учета гистологии и отдаленных метастазов):

T (Опухоль): T1c (размер от 10 до 20 мм).

N (Лимфоузлы): cN1 (клинически определяемый подвижный подмышечный лимфоузел).

M (Метастазы): M0 (требует подтверждения КТ/МРТ).

Клиническая стадия: IIA (T1c N1 M0).

4. Рекомендуемая тактика диагностики и лечения

Биопсия (Core-биопсия): Обязательное взятие столбика ткани образования в груди для определения гистологического типа и иммуногистохимии (ИГХ: статус ER, PR, HER2, Ki-67).

ТАБ/Биопсия лимфоузла: Тонкоигольная аспирационная биопсия подозрительного узла в подмышке для подтверждения метастазов.

Дообследование: Маммография (для оценки микрокальцинатов), рентген или КТ грудной клетки, УЗИ ОБП для исключения отдаленного распространения.

Консультация онколога: Для определения последовательности терапии (хирургическое лечение или неоадъювантная химиотерапия).

Прогноз: Для стадии T1c N1 при своевременном лечении 5-летняя выживаемость превышает 85–90%, однако у молодых пациенток (до 40 лет) опухоли часто бывают более агрессивными, что требует интенсивного подхода.

Вопрос 1: Почему вертикальная ориентация образования (высота больше ширины) считается опасным признаком?

Ответ:
В маммологии этот признак называется «non-parallel orientation» (непараллельная ориентация).

Доброкачественные образования (например, фиброаденомы) обычно растут вдоль связок и тканевых слоев, поэтому они «лежат» горизонтально.

Злокачественные опухоли растут агрессивно, игнорируя границы тканей и прорастая сквозь них вертикально. Если на УЗИ высота узла больше его ширины, это один из самых специфических признаков рака, который заставляет врача сразу ставить высокую категорию риска (BI-RADS 4c или 5).

Вопрос 2: О чем говорит изменение формы лимфоузла на «округлую» и его гипоэхогенность?

Ответ:
В норме подмышечный лимфоузел имеет форму боба или овала с выраженным светлым центром (жировыми воротами).

Округлость: Когда опухолевые клетки попадают в лимфоузел, они начинают активно размножаться, «раздувая» его и стирая его естественную овальную форму.

Гипоэхогенность: Раковые клетки замещают нормальную лимфоидную ткань и жировые ворота, из-за чего узел становится равномерно темным (гипоэхогенным) на экране УЗИ.
Это сочетание признаков с высокой вероятностью указывает на наличие метастаза, что меняет стадию заболевания с первой на вторую и требует обязательной биопсии не только самой опухоли, но и этого узла.

Вопрос №3: Как данные эластографии влияют на выбор места для проведения биопсии?

Ответ:
Эластография позволяет выполнить «прицельную» навигацию. Врач выбирает для забора биопсии именно те участки опухоли, которые показали максимальную жесткость на экране. Это критически важно, так как в центре опухоли может быть зона некроза (неинформативная для гистолога), а наиболее плотные зоны содержат самую активную популяцию раковых клеток. Использование эластографии в данном кейсе снижает риск «ложноотрицательного» результата при биопсии.

План занятия (80 минут)

1. Введение и методика исследования (10 минут)

• Технические аспекты: выбор датчика (линейный 9,0–13,0 МГц), глубина сканирования, использование режимов ЦДК и ЭДК.
• Протокол осмотра: оценка четырех квадрантов, субареолярной зоны и зон лимфооттока.
• Оптимальные сроки: 5–12 дни менструального цикла для снижения влияния гормонального фона. 

2. Доброкачественные образования (20 минут)

• Кистозные образования: простые и сложные кисты, галактоцеле.
• Солидные образования: фиброаденомы (типичные признаки: четкий контур, горизонтальная ориентация), липомы, аденомы.
• Диффузные изменения: различные формы мастопатии, оценка состояния млечных протоков. 

 3. Злокачественные новообразования (20 минут)

• Эхографические признаки рака: гипоэхогенность, неровные и нечеткие контуры, вертикальная ориентация («высота больше ширины»), наличие акустической тени.
• Вторичные признаки: нарушение архитектоники тканей, микрокальцинаты, инвазия в окружающие структуры.
• Регионарные изменения: признаки метастатического поражения лимфоузлов. 

4. Система BI-RADS и мультипараметрический подход (20 минут)

• Категории BI-RADS: от 0 (требуется дообследование) до 6 (подтвержденный рак).
• Рекомендации: тактика ведения пациента в зависимости от категории (наблюдение через 6 месяцев для BI-RADS 3, биопсия для BI-RADS 4 и выше).
• Дополнительные методы: роль эластографии (оценка жесткости) и триплексного режима (характер васкуляризации). 

 5. Закрепление материала и ответы на вопросы (10 минут)

• Клинический разбор: демонстрация эхограмм для самостоятельной оценки слушателями по системе BI-RADS.
• Дискуссия: дифференциальная диагностика сложных случаев (например, воспалительные изменения vs рак Педжета). 

Шаблон протокола УЗИ молочных желез (по системе BI-RADS)

Тип строения: [Тип A — преимущественно жировая / Тип B — рассеянные зоны фиброгландулярной ткани / Тип C — гетерогенно плотная / Тип D — крайне плотная].

Кожа и подкожно-жировая клетчатка: [Без особенностей / Утолщена / Отек].

Млечные протоки: [Не расширены / Расширены до __ мм / Содержимое]. 

Очаговое образование (Mass)

Локализация: [Правая/Левая МЖ, квадрант, по циферблату часов, расстояние от соска в см].

Форма: [Овальная / Округлая / Неправильная].

Ориентация: [Параллельная (горизонтальная) / Непараллельная (вертикальная)].

Контуры: [Четкие / Нечеткие / Ровные / Неровные / Спикулообразные].

Эхогенность: [Анэхогенное / Гипоэхогенное / Изоэхогенное / Гиперэхогенное / Смешанное].

Структура: [Однородная / Неоднородная].

Акустические эффекты: [Нет / Усиление / Тень / Комбинированные].

Васкуляризация (ЦДК): [Отсутствует / Периферическая / Центральная / Смешанная]. 

 Лимфатические узлы

Зоны: [Подмышечные / Парастернальные / Над- и подключичные].

Характеристика: [Сохранены / Увеличены / Изменена дифференцировка слоев]. 

 Заключение

Категория BI-RADS: [0, 1, 2, 3, 4 (A, B, C), 5 или 6].

Рекомендация: [Плановый скрининг / Контроль через 6 месяцев / Биопсия / Дообследование (ММГ/МРТ)].