Аномальные маточные кровотечения

Лектор: зав.кафедрой доцент, д.м.н. Гафурова Ф.А.
Слушатели: акушеры-гинекологи
Тип занятия: Case Study + практический семинар
Продолжительность: 90 минут

Case Study: Аномальное маточное кровотечение.

📌 КЛИНИЧЕСКИЙ КЕЙС

1️⃣ Паспортные данные

Пациентка 28 лет.
Репродуктивный возраст.
Беременности — 1, роды — 1 (5 лет назад, без осложнений).

🩺 ЖАЛОБЫ

• Нерегулярные менструации в течение 9 месяцев
• Колебания цикла от 20 до 40 дней
• Менструации длительностью 8–10 дней
• Увеличение объёма кровопотери (смена 6–8 прокладок в сутки в первые 3 дня)
• Межменструальные кровянистые выделения (1–2 дня)
• Слабость, повышенная утомляемость
• Периодические тянущие боли внизу живота
• Невозможность планировать беременность из-за нестабильного цикла

📖 АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

• Нарушения появились постепенно
• Ранее цикл регулярный: 28–30 дней, 4–5 дней
• Стрессовые факторы последние 12 месяцев (смена работы)
• За последний год прибавка массы тела +8 кг
• Самолечения не проводила
• Гормональные препараты не принимала

🧬 ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

• Менархе — в 13 лет
• Цикл до последнего года регулярный
• ИППП отрицает
• Контрацепция — барьерная
• ПАП-тест 1 год назад — без патологии
• Операций на органах малого таза не было

🏥 ОБЩИЙ АНАМНЕЗ

• Хронических заболеваний нет
• Операций нет
• Наследственность не отягощена
• Аллергии нет
• Курение отрицает

🔍 ОБЪЕКТИВНЫЙ ОСМОТР

Общее состояние удовлетворительное.
Сознание ясное.

• Рост — 170 см
• Вес — 72 кг
• ИМТ — 24,9
• АД — 120/78 мм рт. ст.
• Пульс — 78 уд/мин

Кожа бледновата.
Щитовидная железа без особенностей.
Галактореи нет.

Гинекологический осмотр

• Наружные половые органы без патологии
• Шейка матки чистая
• Матка нормальных размеров, подвижная, безболезненная
• Придатки не увеличены
• Выделения умеренные, серозные

🧪 ДИАГНОСТИКА

Лабораторные исследования

• Общий анализ крови: Hb 104 г/л (лёгкая железодефицитная анемия)
• Ферритин — 12 нг/мл
• ТТГ — 2,1 мМЕ/л (норма)
• Пролактин — норма
• ФСГ, ЛГ — соотношение 1:1
• Прогестерон во 2 фазе — снижен
• β-ХГЧ — отрицательный

Инструментальные методы

Трансвагинальное УЗИ:

• Матка без структурных изменений
• Эндометрий 14 мм на 25 день цикла
• Полипов и миом не выявлено
• Яичники: мультифолликулярная структура

🧠 КЛИНИЧЕСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ

На основании:

• Нерегулярных циклов
• Длительных кровотечений
• Сниженного прогестерона
• Отсутствия органической патологии

Предполагаемый диагноз:

Аномальное маточное кровотечение овуляторной дисфункции (АМК-О)
по классификации FIGO PALM-COEIN.

Сопутствующее состояние:
Железодефицитная анемия лёгкой степени.

📋 ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ

1️⃣ Цели лечения

• Нормализация цикла
• Уменьшение объёма кровопотери
• Профилактика гиперплазии эндометрия
• Коррекция анемии
• Восстановление фертильности

2️⃣ Медикаментозная терапия

Если беременность не планируется

✔ Комбинированные оральные контрацептивы (монофазные, 30 мкг этинилэстрадиола) — 6 месяцев

или

✔ Циклические прогестагены с 16 по 25 день цикла

При планировании беременности

✔ Индукция овуляции (при подтверждённой ановуляции)
✔ Мониторинг овуляции
✔ Лютеиновая поддержка

Симптоматическая терапия

✔ Транексамовая кислота во время менструации
✔ НПВС

Коррекция анемии

✔ Пероральные препараты железа 3 месяца
✔ Контроль ферритина

🔄 НАБЛЮДЕНИЕ

• Контроль через 3 месяца
• Оценка характера менструаций
• Повторный ОАК
• При отсутствии эффекта — гистероскопия + биопсия эндометрия

🚨 ПОКАЗАНИЯ К ДОПОЛНИТЕЛЬНОМУ ОБСЛЕДОВАНИЮ

• Возраст >35 лет
• Ожирение
• Длительная ановуляция
• Толщина эндометрия >15 мм
• Отсутствие эффекта от терапии

🧩 ВОПРОСЫ ДЛЯ КЛИНИЧЕСКОГО РАЗБОРА

1. Когда показана биопсия эндометрия у пациентки репродуктивного возраста?
2. Нужно ли выполнять МРТ в данном случае?
3. Тактика при рецидиве после 6 месяцев КОК?
4. Алгоритм ведения при планировании беременности?

🧩 ОТВЕТЫ

1️⃣ Когда показана биопсия эндометрия у пациентки репродуктивного возраста?

Биопсия эндометрия проводится не рутинно, а при наличии факторов риска гиперплазии/рака эндометрия или при неэффективности терапии.

📌 Абсолютные показания

✔ АМК у женщин ≥45 лет
✔ Подозрение на гиперплазию или рак эндометрия по УЗИ
✔ Толщина эндометрия >15 мм в пролиферативной фазе
✔ Персистирующее АМК, не отвечающее на гормональную терапию ≥3–6 месяцев

📌 Относительные показания у женщин <45 лет

Биопсия обязательна при наличии одного или нескольких факторов риска:

• Ожирение (ИМТ ≥30)
• Хроническая ановуляция (СПКЯ)
• Сахарный диабет
• Артериальная гипертензия
• Наследственная предрасположенность к раку эндометрия
• Длительная эстрогеновая стимуляция без прогестерона
• Бесплодие
• Повторяющиеся межменструальные кровотечения

📌 В данном клиническом случае

У пациентки:

• возраст 28 лет
• ИМТ 24,9
• нет выраженных факторов риска
• нет структурной патологии по УЗИ

➡ На первичном этапе биопсия не обязательна.
➡ Показана при отсутствии эффекта терапии или утолщении эндометрия >15 мм.

2️⃣ Нужно ли выполнять МРТ в данном случае?

❌ Рутинно — не требуется.

📌 МРТ показана при:

• Подозрении на аденомиоз
• Неясной картине по УЗИ
• Подозрении на глубокие миоматозные узлы
• Планировании оперативного вмешательства
• Подозрении на онкопроцесс

📌 В данном случае

• УЗИ информативно
• Органической патологии не выявлено
• Клиника соответствует овуляторной дисфункции

➡ МРТ не показана.

3️⃣ Тактика при рецидиве после 6 месяцев КОК

Если после 6 месяцев терапии КОК сохраняются:

• нерегулярные кровотечения
• гиперменорея
• межменструальные выделения

📌 Шаг 1 — повторная оценка

✔ Повторное УЗИ
✔ Оценка толщины эндометрия
✔ Исключение органической патологии
✔ Гормональный профиль
✔ Исключение комплаентности

📌 Шаг 2 — смена терапии

Варианты:

1️⃣ Замена КОК (другой гестагенный компонент)

2️⃣ Переход на прогестагены длительного режима

3️⃣ ЛНГ-ВМС (левоноргестрел-высвобождающая система) — наиболее эффективный метод снижения кровопотери

4️⃣ При подтвержденной ановуляции — коррекция метаболических факторов

📌 Шаг 3 — инвазивная диагностика

Если сохраняется АМК:

✔ Гистероскопия
✔ Биопсия эндометрия

4️⃣ Алгоритм ведения при планировании беременности

При желании беременности тактика меняется.

🔎 Шаг 1 — подтверждение овуляции

• Прогестерон на 21–23 день цикла
• Фолликулометрия
• LH-тесты

Если овуляция отсутствует → ановуляторный цикл.

🧬 Шаг 2 — выявление причины ановуляции

✔ ТТГ
✔ Пролактин
✔ ФСГ/ЛГ
✔ АМГ
✔ Индекс инсулинорезистентности
✔ Оценка ИМТ

💊 Шаг 3 — лечение

При ановуляции:

✔ Первая линия — индукция овуляции (летрозол)
✔ Альтернатива — кломифен
✔ Лютеиновая поддержка прогестероном

При СПКЯ:

✔ Снижение массы тела (если ИМТ повышен)
✔ Коррекция метаболических нарушений
✔ Индукция овуляции

🧠 Важный момент

При длительной ановуляции перед стимуляцией овуляции необходимо:

✔ Исключить гиперплазию эндометрия
✔ При необходимости — предварительный курс прогестагенов

🎯 Итог по кейсу

У данной пациентки:

• вероятная овуляторная дисфункция
• биопсия не показана на первом этапе
• МРТ не требуется
• при рецидиве — смена гормональной стратегии + исключение органической патологии
• при планировании беременности — индукция овуляции после дообследования