Эндометриоз

Тема: «Эндометриоз»
Лектор: зав.кафедрой доцент, д.м.н. Гафурова Ф.А.
Слушатели: акушеры-гинекологи
Тип занятия: Case Study + практический семинар
Продолжительность: 90 минут

Case Study: Эндометриоз

🧑‍⚕️ КЛИНИЧЕСКИЙ КЕЙС

1️⃣ Паспортные данные

Пациентка 32 лет.
G0P0 (беременностей не было).

2️⃣ Жалобы

• Хроническая тазовая боль в течение 2 лет
• Усиление боли за 1–2 дня до менструации
• Выраженная дисменорея (ВАШ 8/10)
• Боль при половом акте (глубокая диспареуния)
• Мажущие коричневые выделения до и после менструации
• Отсутствие беременности при регулярной половой жизни 1,5 года

3️⃣ Анамнез заболевания

• Боли постепенно усиливались
• Ранее принимала НПВС с временным эффектом
• Гормональная терапия не проводилась
• Менструальный цикл 27–29 дней
• Менструации 5–6 дней, умеренно обильные

4️⃣ Гинекологический анамнез

• Менархе в 12 лет
• ИППП отрицает
• Операций не было
• Контрацепция не использовалась

🔍 Объективный осмотр

Общее состояние удовлетворительное.

Гинекологическое исследование:

• Матка несколько увеличена, ограниченно подвижна
• Болезненность при смещении шейки матки
• В области правых придатков — плотное болезненное образование до 4 см

🧪 Диагностика

Лабораторные исследования

• Общий анализ крови — без особенностей
• СА-125 — умеренно повышен

Инструментальные методы

Трансвагинальное УЗИ:

• Правый яичник — кистозное образование 4,2 см с мелкодисперсным содержимым ("шоколадная киста")
• Признаки аденомиоза
• Свободной жидкости нет

МРТ малого таза (по показаниям):

• Подтверждение эндометриомы
• Признаки инфильтративного эндометриоза крестцово-маточных связок

🧠 Клиническое заключение

На основании:

• Хронической тазовой боли
• Дисменореи
• Диспареунии
• Бесплодия
• Данных УЗИ

Предполагаемый диагноз:

Наружный генитальный эндометриоз.
Эндометриома правого яичника.
Подозрение на глубокий инфильтративный эндометриоз.
Первичное бесплодие.

📋 Тактика ведения

1️⃣ Цели лечения

• Купирование болевого синдрома
• Подавление активности эндометриоидных очагов
• Сохранение фертильности
• Профилактика рецидива

2️⃣ Медикаментозная терапия (если беременность не планируется)

✔ КОК в непрерывном режиме
или
✔ Прогестагены (диеногест 2 мг/сут)
или
✔ Агонисты ГнРГ (при выраженном болевом синдроме)

3️⃣ При бесплодии

🔎 Оценка овариального резерва (АМГ)
🔎 Оценка проходимости маточных труб

✔ Лапароскопическое удаление эндометриомы
✔ Коагуляция эндометриоидных очагов
✔ Восстановление анатомии малого таза

После операции:
✔ Планирование беременности в течение 6–12 месяцев
✔ При отсутствии эффекта — ВРТ

🚨 Показания к хирургическому лечению

• Эндометриома >4 см
• Выраженный болевой синдром
• Подозрение на глубокий инфильтративный эндометриоз
• Бесплодие
• Отсутствие эффекта медикаментозной терапии

🧩 Вопросы для клинического разбора

1. Какой метод является «золотым стандартом» диагностики эндометриоза?
2. Когда показано оперативное лечение?
3. Какова роль СА-125?
4. Как выбрать тактику при планировании беременности?
5. Когда показана ВРТ?

🎯 Образовательные цели занятия

Обучающийся должен уметь:

✔ Заподозрить эндометриоз на основании жалоб
✔ Интерпретировать данные УЗИ
✔ Определить показания к операции
✔ Выбрать гормональную терапию
✔ Сформировать алгоритм ведения бесплодия

📊 Дополнительное задание

Разделить обучающихся на 3 группы:

1️⃣ Пациентка без планов беременности
2️⃣ Пациентка с бесплодием
3️⃣ Пациентка с подозрением на глубокий инфильтративный эндометриоз

Каждая группа разрабатывает собственную тактику и защищает её.

📌 АЛГОРИТМ ВЕДЕНИЯ ЭНДОМЕТРИОЗА

(разбор в соответствии с принципами национальных клинических протоколов и международных рекомендаций ESHRE/FIGO)

ЭТАП 1. Первичный приём

1. Сбор жалоб

Подозрение на эндометриоз возникает при наличии:

• Прогрессирующей дисменореи
• Хронической тазовой боли
• Диспареунии (глубокой)
• Дисхезии/дизурии во время менструации
• Бесплодия
• Мажущих выделений до/после менструации

2. Анамнез

• Возраст начала болей
• Динамика симптомов
• Репродуктивные планы
• Предыдущая терапия
• Операции
• Семейный анамнез

ЭТАП 2. Клиническое обследование

Гинекологический осмотр

• Болезненность при смещении шейки матки
• Уплотнение крестцово-маточных связок
• Ограниченная подвижность матки
• Пальпируемое образование яичника

ЭТАП 3. Инструментальная диагностика

1. Первая линия — трансвагинальное УЗИ

Позволяет выявить:

• Эндометриому
• Признаки аденомиоза
• Косвенные признаки спаечного процесса

⚠ Поверхностный перитонеальный эндометриоз может быть не визуализирован.

2. МРТ малого таза (по показаниям)

Показана при:

• Подозрении на глубокий инфильтративный эндометриоз
• Планировании операции
• Неясной УЗ-картине

3. Лапароскопия

📌 «Золотой стандарт» диагностики — при:

• Неясном диагнозе
• Отсутствии эффекта терапии
• Бесплодии
• Подозрении на глубокие очаги

Обязательна гистологическая верификация.

ЭТАП 4. Определение тактики лечения

Алгоритм зависит от:

• Выраженности боли
• Наличия бесплодия
• Возраста пациентки
• Репродуктивных планов
• Стадии заболевания

ЛЕЧЕНИЕ

1️⃣ Если беременность НЕ планируется

Первая линия:

✔ КОК в непрерывном режиме
или
✔ Прогестагены (диеногест 2 мг)

Вторая линия:

✔ Агонисты ГнРГ (до 6 месяцев + add-back терапия)

Симптоматическая терапия:

✔ НПВС

2️⃣ Если планируется беременность

Шаг 1 — оценка фертильности

• АМГ
• Проходимость труб
• Спермограмма партнёра

Шаг 2 — выбор тактики

📌Минимальный/умеренный эндометриоз:
→ Лапароскопия + естественное планирование 6–12 мес

📌 Эндометриома >4 см:
→ Органосохраняющая лапароскопия

📌 Низкий овариальный резерв:
→ Рассмотреть ВРТ

3️⃣ Показания к хирургическому лечению

• Эндометриома ≥4 см
• Выраженная боль
• Глубокий инфильтративный эндометриоз
• Бесплодие
• Отсутствие эффекта медикаментозной терапии

Послеоперационное ведение

Если беременность не планируется:

✔ Гормональная супрессивная терапия
✔ Профилактика рецидива

Диспансерное наблюдение

• Контроль каждые 6 месяцев
• Оценка боли (ВАШ)
• УЗИ 1 раз в год
• Мониторинг овариального резерва при операциях на яичниках

КЛЮЧЕВЫЕ ПРИНЦИПЫ ПРОТОКОЛА

1. Не проводить гипердиагностику
2. Не выполнять операцию без показаний
3. Учитывать репродуктивные планы
4. Предпочтение органосохраняющим методам
5. Индивидуализация терапии

📌 КРАТКАЯ СХЕМА АЛГОРИТМА

Подозрение → УЗИ →
│
├─ Лёгкая форма, без планов беременности → Гормональная терапия
│
├─ Боль + неэффективность лечения → Лапароскопия
│
└─ Бесплодие → Оценка резерва → Хирургия или ВРТ

🎯 Что должен знать врач согласно протоколу

✔Эндометриоз — хроническое рецидивирующее заболевание
✔ Лечение направлено на контроль симптомов
✔ Хирургия не является методом «первой линии» при боли
✔ ВРТ не лечит эндометриоз, а преодолевает бесплодие