10 кейсов по теме "Мигрень" для неврологов

                                                      Кейс 1:

• Пациентка: Женщина, 32 года, бухгалтер.
• Анамнез: В течение 10 лет страдает от приступов интенсивной, пульсирующей головной боли, локализованной преимущественно в правой височной области. Боль длится от 10 до 24 часов, сопровождается тошнотой, повышенной чувствительностью к свету (фотофобия) и звукам (фонофобия). Приступы возникают 2-3 раза в месяц, часто связаны с менструальным циклом и стрессом на работе. Для купирования принимает ибупрофен, который помогает не всегда. Неврологический статус вне приступа без особенностей.
• Задание:
  1. Сформулируйте диагноз согласно критериям МКГБ-3 (Международная классификация головных болей).
  2. Предложите план купирования приступа (препараты первой и второй линии).
  3. Оцените необходимость и предложите варианты профилактической терапии.
  4. Дайте рекомендации по изменению образа жизни и ведению дневника головной боли.

                           
Кейс 2:
Пациент: Мужчина, 45 лет, программист.

• Анамнез: Жалобы на приступы, которые начинаются со зрительных нарушений: в левой половине поля зрения появляется яркая, мерцающая, зигзагообразная линия (сцинтиллирующая скотома), которая постепенно расширяется в течение 20 минут. После полного исчезновения зрительных симптомов развивается сильная, распирающая головная боль в затылочной области, сопровождающаяся тошнотой. Пациент отмечает, что головная боль слабее, чем зрительные симптомы его беспокоят.
• Задание:
  1. Поставьте диагноз.
  2. Проведите дифференциальную диагностику с транзиторной ишемической атакой (ТИА) в вертебро-базилярном бассейне.
  3. Объясните пациенту патофизиологию ауры (феномен распространяющейся корковой депрессии).
  4. Каковы особенности назначения препаратов для купирования (например, триптанов) при мигрени с аурой?

                  Кейс 3:
Пациентка: Женщина, 48 лет, не работает.

• Анамнез: Головные боли беспокоят практически ежедневно в течение последнего года (более 20 дней в месяц). Боль носит давящий характер, средней интенсивности, но 8-10 дней в месяц она усиливается до тяжелой, приобретая мигренозные черты (пульсация, тошнота, фотофобия). Для снятия боли пациентка почти каждый день принимает комбинированные анальгетики с кофеином.
• Задание:
  1. Сформулируйте предварительный диагноз. Какой дополнительный диагноз следует заподозрить?
  2. Подтвердите диагноз "Хроническая мигрень" на основе критериев МКГБ-3.
  3. Разработайте план лечения, включающий детоксикацию (отмену злоупотребляемых анальгетиков).
  4. Предложите варианты профилактической терапии, одобренные для хронической мигрени (например, ботулинотерапия, моноклональные антитела).

                                         Кейс 4:
Пациент: Подросток, 16 лет, доставлен в приемное отделение.

• Анамнез: Полчаса назад во время игры в футбол внезапно почувствовал слабость в левой руке и ноге, онемение левой половины лица и затруднение речи. Через 15 минут симптомы регрессировали, но развилась сильнейшая пульсирующая головная боль с рвотой. В семейном анамнезе у матери отмечались "странные мигрени со слабостью". При осмотре: легкий левосторонний гемипарез.
• Задание:
  1. Ваши неотложные действия в приемном отделении? Составьте план экстренной диагностики для исключения инсульта.
  2. Проведите дифференциальный диагноз.
  3. Какой вид мигрени наиболее вероятен? Каковы абсолютные противопоказания при лечении приступов этого типа мигрени?
  4. Какова тактика дальнейшего ведения и консультирования семьи?

                           Кейс 5:
Пациентка: Женщина, 40 лет, маркетолог.

• Анамнез: Жалобы на спонтанные, повторяющиеся эпизоды системного головокружения (ощущение вращения предметов), длящиеся от 30 минут до нескольких часов. Головокружение сопровождается тошнотой, нарушением равновесия и непереносимостью движений головой. Головная боль во время эпизодов умеренная или отсутствует, но в анамнезе есть типичные приступы мигрени без ауры.
• Задание:
  1. Поставьте диагноз на основе диагностических критериев.
  2. Проведите дифференциальную диагностику с болезнью Меньера, ДППГ (доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение) и вестибулярным нейронитом.
  3. Предложите план лечения для купирования приступа и для профилактики.
  4. Какие рекомендации по вестибулярной реабилитации можно дать?

                        Кейс 6:
Пациентка: Девушка, 22 года, студентка.

• Анамнез: Приступы начинаются с головокружения, шума в ушах, нечеткости речи (дизартрии), двоения в глазах и двустороннего онемения кистей рук. Эти симптомы длятся около 40 минут и сменяются интенсивной пульсирующей головной болью в затылочной области с рвотой.
• Задание:
  1. Сформулируйте диагноз.
  2. Проведите дифференциальную диагностику с патологией вертебро-базилярной системы. Какие методы нейровизуализации необходимы?
  3. Существуют ли специфические противопоказания к назначению триптанов и препаратов спорыньи при этом типе ауры? Обоснуйте свой ответ.
  4. Выберите оптимальную тактику профилактического лечения.

                  Кейс 7:
Пациентка: Женщина, 29 лет.

• Анамнез: Тяжелые приступы мигрени без ауры возникают строго за 1-2 дня до начала менструации и продолжаются в первые 2 дня цикла. В другие дни цикла головные боли не беспокоят. Приступы плохо поддаются лечению стандартными анальгетиками.
• Задание:
  1. Поставьте диагноз: "Чистая менструальная мигрень" или "Менструально-ассоциированная мигрень"? Обоснуйте.
  2. Предложите стратегию купирования приступа, учитывая его тяжесть.
  3. Разработайте план краткосрочной (перименструальной) профилактики. Укажите препараты и схему приема.
  4. В каком случае стоит рассмотреть непрерывную профилактическую терапию?

                            Кейс 8
Пациент: Мужчина, 50 лет.

• Анамнез: В анамнезе эпизодическая мигрень. Последние 2 года частота приступов увеличилась. Сейчас принимает суматриптан до 15-20 раз в месяц. Жалуется на почти ежедневную, тупую, давящую головную боль, на фоне которой 3-4 раза в неделю развиваются типичные мигренозные атаки.
• Задание:
  1. Сформулируйте полный диагноз, включая оба состояния.
  2. Объясните пациенту концепцию "рикошетной" головной боли.
  3. Составьте пошаговый план ведения пациента, включающий отмену абузусного препарата (триптана).
  4. Что такое "мост-терапия" (bridge therapy) и когда она применяется в процессе детоксикации?

                         Кейс 9:
Пациент: Мужчина, 38 лет.

• Анамнез: Периодически возникают эпизоды полной, но обратимой потери зрения на один (правый) глаз, которые он описывает как "опускающаяся шторка". Эпизоды длятся около 10-15 минут, после чего зрение полностью восстанавливается. Вслед за этим возникает умеренная головная боль в области лба.
• Задание:
  1. Поставьте предварительный диагноз.
  2. С каким жизнеугрожающим состоянием необходимо провести дифференциальную диагностику в первую очередь (amaurosis fugax)?
  3. Составьте план обследования, включающий консультации смежных специалистов и инструментальные методы.
  4. Какова тактика лечения и профилактики?

                      
                     Кейс 10:
Пациентка: Женщина, 35 лет, доставлена бригадой скорой помощи.

• Анамнез: Типичный для нее приступ мигрени длится уже 4-й день без светлых промежутков. Боль мучительная, 10/10 по ВАШ, сопровождается многократной рвотой. Дома принимала ибупрофен, парацетамол, суматриптан — без эффекта. При осмотре: обезвожена, заторможена, выраженная фото- и фонофобия.
• Задание:
  1. Сформулируйте диагноз.
  2. Опишите ваш алгоритм действий и план лечения в условиях стационара.
  3. Перечислите препараты, используемые для купирования мигренозного статуса (включая нестероидные противовоспалительные средства, противорвотные, кортикостероиды и др.).
  4. Составьте план рекомендаций при выписке для предотвращения рецидива.