Клиническое течение вич-инфекции у детей

 Ситуационная задача

Ребёнок, 9 лет, поступил в инфекционное отделение с жалобами на:

• длительную субфебрильную температуру
• снижение массы тела за последние 6 месяцев
• частые бактериальные инфекции дыхательных путей
• повышенную утомляемость
• увеличение периферических лимфоузлов

Анамнез жизни:

• в возрасте 6 лет перенёс тяжёлую травму с массивной кровопотерей
• проводилось многократное переливание крови в другом лечебном учреждении
• данных за вертикальный путь передачи нет
• хронических заболеваний ранее не отмечалось

При осмотре:

• генерализованная лимфаденопатия
• умеренная гепатомегалия
• кандидоз полости рта
• дефицит массы тела

 Лабораторные анализы:

Подтверждение ВИЧ-инфекции

Иммунологические показатели

Общеклинические анализы

Дополнительное обследование

Правильный ответ:

 Клинический диагноз:

ВИЧ-инфекция. 3-клиническая стадия.  Кандидоз полости рта. Частые бактериальные инфекции дыхательных путей. Снижение нутритивного статуса. Иммунодефицит средней–тяжёлой степени.

Обоснование диагноза

1. Отсутствие перинатального заражения и семейного анамнеза.
2. Наличие фактора риска — переливание крови (парентеральное попадание инфицированной крови является высокорисковым механизмом передачи).
3. Типичная клиническая картина прогрессирующего иммунодефицита.
4. Подтверждение лабораторно:
   • положительный ИФА
   • положительный Иммуноблот
   • высокая вирусная нагрузка
   • снижение CD4 лимфоцитов.

Тактика ведения

Согласно современным рекомендациям:

• антиретровирусная терапия назначается всем детям после подтверждения диагноза, независимо от CD4 лимфоцитов.

Основные направления лечения:

• начало АРТ (предпочтительно режимы на основе ингибиторов интегразы (3TC+ABC+DTG)
• лечение оппортунистических инфекций
• контроль вирусной нагрузки каждые 3–6 месяцев
• мониторинг CD4 лимфоцитов
• наблюдение инфекциониста и педиатра

Выводы:

Парентеральное заражение ВИЧ у детей характеризуется:

• наличием чёткого эпидемиологического фактора (переливания, инвазивные процедуры);
• постепенным формированием иммунодефицита;
• снижением CD4 лимфоцитов и высокой вирусной нагрузкой;
• необходимостью раннего начала АРТ независимо от стадии болезни.

Классификация ВИЧ-инфекции у детей по ВОЗ (WHO)

Стадия 1 — бессимптомная

• отсутствие симптомов
• или персистирующая генерализованная лимфаденопатия

• иммунодефицит минимальный.

Стадия 2 — лёгкие клинические проявления

Характерны:

• рецидивирующие инфекции верхних дыхательных путей
• папулёзные зудящие высыпания
• грибковые поражения ногтей
• ангулярный хейлит
• герпес-зостер
• умеренная потеря массы тела

Стадия 3 — выраженные симптомы

Основные признаки:

• необъяснимая хроническая диарея >14 дней
• лихорадка >1 месяца
• оральный кандидоз
• тяжёлые бактериальные инфекции
• туберкулёз лёгких
• умеренное недоедание/задержка роста
• анемия, нейтропения, тромбоцитопения

• считается клинически значимым прогрессированием инфекции.

Стадия 4 — тяжёлая стадия (СПИД)

Тяжёлые СПИД-ассоциированные заболевания:

• пневмоцистная пневмония (PCP)
• кандидоз пищевода
• криптококковый менингит
• токсоплазмоз ЦНС
• ВИЧ-энцефалопатия
• саркома Капоши
• внелёгочный туберкулёз
• ВИЧғкахексия

• выраженный иммунодефицит и высокий риск летальности.

Главные отличия классификации ВОЗ у детей и взрослых

Классификация тяжести иммунодефицита по CD4 у детей

 Почему используют % CD4 у маленьких детей?

• у младенцев и детей раннего возраста абсолютный CD4 физиологически высокий
• показатели сильно колеблются
• CD4% более стабильный показатель

Поэтому: до 5 лет → ориентируемся на CD4%
после 5 лет → на абсолютное CD4

Быстрый алгоритм оценки иммунодефицита (очень удобно на экзамене)

Шаг 1 — определить возраст ребёнка:

• <5 лет → смотрим CD4%
• ≥5 лет → смотрим абсолютное CD4

Шаг 2 — сравнить со шкалой WHO

• 25–35% → иммунодефицита нет
• 20–30% → лёгкий
• 15–24% → продвинутый
• <15% → тяжёлый

Шаг 3 — запомнить «красную зону»

 CD4 <200 кл/мм³ (или <15%) = тяжёлый иммунодефицит