Профилактика Пневмоцистной пневмонии при ВИЧ

Ситуационная задача

Мужчина, 34 года, масса тела — 60 кг, госпитализирован в инфекционный стационар.

Жалобы

• выраженная прогрессирующая одышка (в покое)
• сухой непродуктивный кашель
• лихорадка до 38,5 °C в течение 10 дней
• резкая слабость
• снижение массы тела на 9 кг за 3 месяца

Анамнез

• ВИЧ-инфекция — 5 лет
• антиретровирусная терапия не принимает >1 года
• профилактику ко-тримоксазолом не проводил

Объективно

• состояние тяжёлое
• ЧДД — 32/мин
• SpO₂ — 86% на воздухе
• тахикардия — 118/мин
• температура — 38,3 °C
• при аускультации — скудные двусторонние мелкопузырчатые хрипы

Лабораторные данные

Инструментальная диагностика

КТ органов грудной клетки

• двусторонние диффузные интерстициальные инфильтраты
• участки «матового стекла»
• отсутствие очаговой консолидации

Бронхоальвеолярный лаваж (БАЛ)

• ПЦР положительная на Pneumocystis jirovecii
• бактериальная флора — отрицательно

 Вопросы: Поставьте предварительный диагноз. Назначьте, если в этом есть необходимость дополнительные лабораторные и инструментальные исследования. Определите тяжесть клинической формы ПЦП у пациента. Распишите этапы лечения, с дозами препаратов. Когда начинать АРТ при ПЦП? Реабилитация.

ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ

Предварительный диагноз

Пневмоцистная пневмония (Pneumocystis jirovecii pneumonia, ПЦП), тяжёлое течение у пациента с ВИЧ-инфекцией.

Окончательный диагноз

ВИЧ-инфекция. 4 клиническая стадия. СПИД. Пневмоцистная пневмония. Тяжёлая форма клинического течения

Почему течение считается тяжёлым?

Критерии:

• PaO₂ < 70 мм рт.ст.
• А-а градиент ≥ 35 мм рт.ст.

Это прямые показания к назначению системных глюкокортикостероидов.

ЭТАПЫ ЛЕЧЕНИЯ (взрослый, 60 кг)

I этап — Этиотропная терапия (основная)

Ко-тримоксазол (Бисептол, TMP-SMX) — препарат выбора

Рекомендованная доза:

• TMP 15–20 мг/кг/сут

Для веса 60 кг:

TMP ≈ 900–1200 мг/сут
 SMX ≈ 4500–6000 мг/сут

Практическая схема:

• TMP-SMX DS (160/800 мг)
• 2 таблетки × 3 раза в сутки

Курс — 21 день.

II этап — Адъювантная патогенетическая терапия

Преднизолон (из-за тяжёлой ПЦП) по схеме:

• Дни 1–5 — 40 мг × 2 раза/сут
• Дни 6–10 — 40 мг 1 раз/сут
• Дни 11–21 — 20 мг/сут

Начать в первые 72 часа лечения.

III этап — Симптоматическая терапия

Кислородотерапия

• цель: SpO₂ > 92%

Инфузионная терапия

• сбалансированные растворы 20–25 мл/кг/сут
  (≈ 1200–1500 мл/сут)

Жаропонижающее

• парацетамол 500–1000 мг при T >38.5°C

 Профилактика тромбозов (если постельный режим)

• эноксапарин 40 мг/сут п/к

IV этап — Мониторинг

• сатурация ежедневно
• LDH динамика
• газовый состав крови
• функции почек (из-за TMP-SMX)

 Когда начинать АРТ при ПЦП?

Современные рекомендации:

АРТ нужно начинать через 7–14 дней после начала лечения ПЦП (если состояние стабилизировано).

Раннее начало снижает смертность и улучшает восстановление иммунитета.

Практический клинический подход:

• стабилизация дыхания
• уменьшение гипоксемии
• затем старт АРТ в стационаре

Реабилитация после выздоровления

Медицинская реабилитация

• дыхательная гимнастика
• постепенное увеличение физической нагрузки
• контроль SpO₂ при нагрузке
• питание с повышенным белком (1.2–1.5 г/кг)

 Иммунологический контроль

• CD4 каждые 3 месяца
• вирусная нагрузка

 Профилактический приём Бисептола (вторичная профилактика)

После завершения лечения:

Схема профилактики:

• TMP-SMX DS (160/800 мг)
• 1 таблетка 1 раз в сутки

Когда отменяют профилактику?

• CD4 > 350 кл/мкл стабильный уровень ≥3 месяцев на фоне АРТ.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

ПЦП с ТБ и CMV-пневмонитом